Emotieregulatie toevoegen aan bewegingsexposure in vivo

Exposure in vivo voor pijngerelateerde vrees is werkzaam, maar de effect sterkte in gematigd. In het streven de effectiviteit van exposure te verhogen brengen de auteurs drie overwegingen naar voren:

• Het is mogelijk dat bepaalde chronische pijn patiënten niet alleen bang voor bewegen zijn maar misschien ook voor emotionele toestanden en interne stimuli.
• Exposure zelf creëert angst en het is dan ook niet vreemd dat de uitval rond de 30-50% ligt. Veiligheidsgedrag zal doorgaans het effect van exposure verminderen, maar als het een functioneel doel ondersteund (bewegen) kan het een waardevolle copingstrategie zijn.
• Terugval in het dagelijks leven is veel voorkomend.

Mogelijk dat de effectiviteit van exposure verbetert als men exposure aanvult met emotieregulatie technieken die het persoonlijk relevante doel van exposure ondersteunen. De patiënt vermijdt immers vaak niet alleen bewegen maar daarmee ook diverse andere stimuli. De auteurs vullen exposure daarom aan met emotieregulatie technieken uit de Dialectical Behavior Therapy (DBT). DBT benadrukt zowel emotieregulatie als het formuleren en nastreven van persoonlijk relevante doelen. De auteurs voerden een kleine replicated single-case AB design uit om te kijken of deze combinatie werkt.

Methode

In de baseline fase werden een aantal dagen de herhaalde metingen uitgevoerd. Daarna startte de behandelfase waarin dezelfde herhaalde metingen werden voortgezet. Van de 56 potentiële rugpijn patiënten die reageerden op de advertentie in de lokale krant, voldeden uiteindelijk 6 proefpersonen aan de inclusie: chronische lage rugpijn (> 3 mnd) en catastroferen (Pain catastrophizing Scale > 24).

Metingen

• Pijn intensiteit: elke dag werd in een logboek de pijn intensiteit op een 0-10 schaal opgetekend.
• Pijn catastroferen: Om de derde dag werd de Pain catastrophizing Scale ingevuld.

Op baseline, na afsluiting van de behandelingen en op 5 maanden follow-up werden de volgende vragenlijsten ingevuld:

• Acceptatie van pijn: Chronic pain acceptance Questionnaire (CPAQ).
• Beperkingen door rugpijn: Quebec back Pain Disability Scale (QBDS).
• Kinesiofobie: Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK).
• Angst en depressie: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

Behandeling

In de loop van 6-9 weken werden er 9-12 sessie gegeven. De behandeling bestond uit een gangbare bewegingsexposure in vivo aangevuld met DBT (Koerner K. Doing diablectical behavior therapy: a practical guide. New York: The Guilford Press; 2012. p. 219.)

Fase 1. Analyse van emoties en pijn.

Valideren van de ervaring van de patiënt, opmerken dat huidige oplossingen niet werkten, exploreren van andere emoties die niet genoemd zijn, persoonlijk relevante doelen ontwikkelen, triggers van pijn en emotie ontdekken o.a. met de PHODA.

Fase 2. Vaardigheden ontwikkelen.

Emotieregulatie technieken werden aangeleerd die exposure in vivo konden ondersteunen. Voorbeelden:

• Disfunctionele gedachten en gevoelens werden geïdentificeerd, gelabeld, maar niet-veroordeeld en er werd niet op gereageerd (Mindfulness).
• Vijftien minuten per dag genieten van een huidig moment.
• Zelfvalidatie als middel om jezelf te kalmeren.
• Dagboek om doel-toenadering te evalueren.

Fase 3. Exposure training.

De emotieregulatie technieken toepassen terwijl exposure aan gevreesde bewegingen en exposure aan andere gevreesde stimuli plaatsvindt.

Fase 4. Behoud.

Elementen die progressie of bijvoorbeeld juist een flare-up gaven werden geïdentificeerd. Deze kennis werd omgezet in een lange termijn plan.

Resultaten

In vergelijking tot de baseline gaan alle deelnemers vooruit op pijn intensiteit, catastroferen, acceptatie, beperkingen, kinesiofobie, en angst en depressie. Het algemene beeld is dat deze vooruitgang op follow-up behouden blijft. Bij vijf van de zes deelnemers betrof het klinisch significante verbeteringen.

Opmerking samenvatter

Deze kleine studie als ‘proof of concept’ laat zien dat fysiotherapeuten er goed aan doen naast exposure in vivo rond bewegen, ook emotie ondersteunende technieken aan te bieden. Dit, niet zo zeer met als hoofddoel de emoties of spanning te reduceren, maar om exposure rond bewegen meer hanteerbaar te maken en daardoor uitval te voorkomen. En ook de exposure staat niet op zichzelf maar wordt geplaatst binnen (levens)doelen van de patiënt die voor hem/haar belangrijk zijn. Belangrijk is ook dat de exposure breder is dan alleen exposure aan gevreesde bewegingen. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de chronische pijn patiënt niet alleen bang is voor bewegen, maar ook bang is om naar buiten te gaan (agorafobie). Beide ‘fobieën’ moeten dan aangepakt worden. Interessant is dat de auteurs hun methode baseren op de Dialectical Behavior Therapy (DBT). DBT is een Mindfulness-based benadering die sterke verwantschap vertoont met Acceptance and Commitment Therapy (ACT).
Binnen PsychFysio opleidingen gaan we al langer uit van een brede benadering van de patiënt. Pijn en omgaan met pijn, omgaan met stress, mindfulness, positieve psychologie, ACT zijn allemaal elementen die gericht aan de patiënt aangeboden kunnen worden. Wij zijn van mening dat de fysiotherapeut, mits voldoende geschoold, veel meer technieken uit de psychologie kan inzetten dan nu het geval is. Het is bij een groot aantal basale technieken niet zozeer de vraag of de techniek door een fysiotherapeut ingezet kan/mag worden, maar op welk probleem (aard en ernst). Zolang er een duidelijke relatie is met bewegen (in de brede zin van het woord) is juist de fysiotherapeut, zeker ook binnen de eerste lijn, bij uitstek geschikt om de patiënt weer in beweging te krijgen. Daar is vaak (veel) meer voor nodig dan alleen krachttraining, mobilisaties, tape of houdingsinstructies. Een kundig fysiotherapeut kijkt daadwerkelijk naar de gehele persoon en kan ook daadwerkelijk interventies aanbieden die de ‘gehele persoon’ ondersteunen.