Emotie-regulatie bij mensen met medisch onverklaarde klachten

In het artikel van Okur Güney en collega’s dat we hier bespreken wordt nader ingegaan op somatic symptom and related disorders (SSD) en de verstoorde emotieregulatie. Somatic symptom and related disorders (SSD) is een categorie stoornissen beschreven in DSM 5. In DSM-IV werden dit nog ‘somatoforme stoornissen’ genoemd. Hierbij ging het altijd over lichamelijk onverklaarde klachten. Het is een categorie die fysiotherapeuten relatief veel tegen zullen komen. Bij de nieuwe definitie SSD kunnen de symptomen onverklaard zijn, maar ook samenhangen met een bekende somatische aandoening. De classificatie SSD is complex, omdat er veel overlap is tussen de verschillende syndromen. Mensen met een specifieke diagnose voldoen vaak ook aan de criteria voor een andere diagnose. Vooral de manier van omgaan met de klachten is belangrijk in de nieuwe definitie. Bij SSD zijn er een of meerdere lichamelijke symptomen die samen gaan met excessieve gedachten, gevoelens en gedragingen. De meest voorkomende symptomen zijn pijn in verschillende delen van het lichaam (mogelijk op basis van sensitisatie), verstoringen in orgaanfuncties (gastro-intestinaal, respiratoir etc), vermoeidheid en uitputting. Deze symptomen kunnen niet volledig worden toegeschreven aan een ziekte, structurele verandering in het lichaam of biochemische afwijkingen. Bij een chronisch verloop hiervan worden de symptomen moeilijk te behandelen en ontstaan er beperkingen in het dagelijks leven.

Reguleren van emoties

Emotie-regulatieprocessen blijken een belangrijke rol te spelen bij de ontwikkeling, progressie en de behandeling van de symptomen. Voor fysiotherapeuten is dat belangrijk te weten want mogelijk kunnen ze hier enige ondersteuning geven. Bijvoorbeeld in de vorm van uitleg over de relatie klachten en emoties, maar ook door het bewegen als aangrijpingspunt te nemen voor emotieregulatie. De fysiotherapeut kan de patiënt hier iets leren. Verschillende empirische en klinische onderzoeken laten dit verband tussen emotie en klachten redelijk consistent zien. Biopsychosociale factoren die veel te zien zijn bij somatic symptom and related disorders zijn verstoorde interacties op jonge leeftijd, onveilige hechting of een trauma in de jeugd. Deze sociaal-emotionele factoren zijn geassocieerd met veranderingen in de werking van het endocriene systeem, het immuunsysteem en pijn regulerende systemen.

Ook neurobiologische studies tonen de relatie tussen emotionele regulatie en SSD aan in emotionele, somatosensorische en motorische subsystemen. Deze systemen communiceren nauw met het autonome- en het immuunsysteem en de HPA-as, en spelen een sleutelrol in het bewustzijn van het  lichaamsgevoel en de homeostatische regulatie in reactie op emotionele veranderingen. De nieuwe bevindingen binnen de neuropsychobiologie benadrukken dat een evenwichtig functioneren van de emotie-regulatie essentieel is voor een gezond lichamelijk functioneren. Emotionele processen zijn systemisch en dynamisch van aard en hebben vooral fysiologische, cognitieve en gedragsmatige componenten. Op basis van interne en externe bronnen van feedback worden de verschillende componenten steeds gereguleerd. Als de emotie-regulatie niet adaptief en flexibel zijn, ontstaan er problemen in het emotioneel functioneren.

Doel van de studie

In dit systematische review gaan de onderzoekers in op de vraag: hoe reguleren mensen met somatic symptom and related disorders hun emoties? Hiervoor includeerden ze 64 onderzoeken die hierover zijn verschenen tussen 1985 en 2018. De studies werden bekeken aan de hand van de diagnoses van SSD en de domeinen van emotie-regulatie die werden opgedeeld in drie categorieën: aandacht, lichaam en kennis.

Aandacht

Aandacht switchen

Patiënten bleken inflexibel te zijn in het sturen van de aandacht en ze hadden moeite met het loslaten van emoties of emotionele gebeurtenissen. Patiënten besteedden over het algemeen meer aandacht aan de emotionele componenten van wat ze in tests gevraagd werden en het kostte ze moeite om de aandacht op iets anders te richten. Bij gezonde mensen ziet men dit niet.

Richten op een doel tijdens emotionele onrust

Mensen met psychogene niet-epileptische aanvallen of conversiestoornissen hadden meer moeite om te focussen op een taak wanneer ze emotioneel onrustig waren, vergeleken met andere patiënten. Dit was ook voorspellend voor gastro-intestinale symptomen bij mensen met functionele gastro-intestinale stoornissen.

Aandacht geven aan emoties

Of mensen met somatic symptom and related disorders bewust aandacht kunnen besteden aan hun emoties is in verschillende onderzoeken geanalyseerd, maar de resultaten zijn niet eenduidig. Er is in verschillende studies inderdaad een negatief verband gevonden tussen aspecten van SSD en het bewust aandacht geven aan emoties. Bij mensen met bijvoorbeeld fibromyalgie waren depressie, angst en neuroticisme negatief gecorreleerd met alle facetten van emotie-regulatie. Het mindful aandacht geven aan emoties kon echter wel verbeterd worden door het volgen van psychotherapie. Dit liet ook verbeteringen zien in SSD bij deze patiëntengroepen. Twee andere studies vonden deze verbanden echter niet.

Een andere studie richtte zich op het verschil in aanwezigheid van een depressie. Hier bleek dat patiënten met medisch onverklaarde klachten zonder depressie beter aandacht konden geven aan hun emoties dan mensen met onverklaarde klachten maar met depressie. Het wel of niet hebben van een depressieve stoornis bleek dus een mediërende rol te spelen bij het wel of niet bewust kunnen richten van de aandacht.

Lichaam

Woede-expressie en woede-onderdrukking

Hoe patiënten omgaan met woede heeft veel aandacht gekregen in onderzoeken. Vooral mensen met pijnklachten en fibromyalgie zijn veel onderzocht vanwege de mogelijke gedeelde neurofysiologische mechanismen voor de uiting van woede en pijn. Alle studies hiernaar vonden een positieve associatie tussen excessieve expressieve woede-onderdrukking of ongecontroleerde uiting van de woede en aspecten van somatic symptom and related disorders. In één studie werd de observatie gedaan dat verminderd vrijkomen van beta-endorfine – wat was gerelateerd aan minder ervaren pijn – samen ging met grotere woede-uitbarstingen. Dit was zowel bij gezonde mensen als bij patiënten het geval. Uit dagboekonderzoek bleek daarbij dat patiënten met SSD vaker boos werden vergeleken met de controlegroep, wat leidde tot een vergrote pijnintensiteit later op de dag.

Ook onderdrukking van woede kwam vaker voor bij patiënten dan bij gezonde mensen of bij patiënten met medisch verklaarde pijn. Daarbij werden er ook enkele positieve verbanden gevonden tussen woede onderdrukking en psychosomatische variabelen zoals pijn aan het eind van de dag, experimentele acute pijnintensiteit, verstoringen door de pijn en mentale onrust.

Expressieve onderdrukking en emotionele expressie

In verschillende onderzoeken werd gevonden dat mensen met somatic symptom and related disorders vaker hun emoties onderdrukken dan mensen in de controlegroep. Deze grotere expressieve suppressie was geassocieerd met andere psychologische factoren zoals minder cognitieve flexibiliteit, negatieve gevoelens, pijncatastroferen en mentale onrust. Ook hier blijkt psychotherapie te kunnen helpen bij het beter omgaan met emoties, wat samengaat met een verbetering in de SSD symptomen.

Over het algemeen lijken patiënten met SSD bij gedragsobservaties niet minder expressief, hoewel ze in zelfrapportage onderzoek wel een trend laten zien naar een hogere mate van expressieve suppressie. Patiënten met SSD lijken meer negatieve en minder positieve emoties te uiten dan gezonde mensen.

Activiteit van het autonome zenuwstelsel

Onderzoek naar de fysiologische parameters van emotie-regulatie heeft afwijkend autonoom functioneren aangetoond bij patiënten met SSD. De bevindingen duiden op somatische waakzaamheid en verminderde capaciteit om de autonome reactie op stress te verminderen. Dit was bijvoorbeeld terug te zien in een hogere HRV, respiratoire sinusaritmie of veranderde reactiviteit in het knipperen met de ogen tijdens een emotionele taak. In andere studies waren verschillen te zien tussen metingen bij baseline en tijdens een emotie-oproepende taak. Patiënten hadden daarbij lagere parasympatische en hogere sympathische activatie dan mensen uit de controlegroep.

Impulscontrole

Moeite met impulscontrole impliceert dat mensen moeite hebben met het controleren van gedrag als ze onder emotionele druk staan. Bij verschillende patiëntengroepen -waaronder mensen met niet-epileptische aanvallen, mensen met functionele gastro-intestinale klachten en mensen met conversiestoornissen- bleek er sprake te zijn van problemen met de impulscontrole.

Emotionele beslissingen maken op basis van lichaamssignalen

Normaal gesproken nemen we beslissingen mede op basis van wat we in het lijf waarnemen. Een bepaalde optie kan goed aanvoelen bijvoorbeeld. Bij SSD kan dit verminderd zijn. Bij mensen met fibromyalgie vonden auteurs van één studie dat zij minder overwogen beslissingen namen bij als ze zich bewust moesten zijn van hun interne signalen van het lichaam. Bovendien waren ze minder goed in staat om de signalen van het lichaam te interpreteren wanneer die geassocieerd waren met emoties.

Kennis

Emotioneel bewustzijn en emotionele ‘theory of mind’ (verplaatsen in de ander)

Op het gebied van kennis is de bewustwording en het vermogen om gevoelens te begrijpen van zichzelf en de ander, het meest onderzocht. Over het algemeen vinden studies dat mensen met somatic symptom and related disorders hier moeite mee hebben. Hierbij was niet alleen sprake van moeite met het beschrijven van emoties, maar vooral ook met het herkennen van emoties. Maar de uitkomsten waren erg afhankelijk van de meetmethode, waardoor er geen goede conclusies getrokken kunnen worden.

Herkenning van emoties

De meerderheid van de studies vond een verminderde mate van herkenning van emoties bij verschillende patiëntengroepen vergeleken met gezonde mensen. Dit gold met name voor de emoties boosheid, blijheid, verdriet, angst, walging en neutrale emoties. Sommige auteurs suggereren dat een verminderde emotie-herkenning voortvloeit uit een depressie of alexithymie.

Overtuigingen en attitude ten aanzien van emoties

Vijf studies vonden dat overtuigingen en houding ten opzichte van emoties voorspellend waren voor somatic symptom and related disorders. Mensen met niet-epileptische insulten bijvoorbeeld vonden emoties meer irrationeel, nutteloos en oncontroleerbaar dan gezonde mensen. Andere aspecten van emotie-regulatie die belangrijk waren ten aanzien van emoties waren het accepteren van emoties, het niet-oordelen, en tolerantie van emoties. Doorgaans scoort men daar lager in bij SSD.

Herwaardering en automatische gedachten

Of er bij mensen met somatic symptom and related disorders een relatie is tussen psychosomatische klachten en minder goed kunnen herwaardering, is niet goed duidelijk. Drie studies vonden geen relatie bij mensen met chronische pijn en fibromyalgie, maar twee andere studies vonden bij mensen met functionele neurologische klachten wel een verband.

Conclusie en opmerkingen

De uitkomsten van dit review geven duidelijk inzicht in de verstoring van emotie-regulatieprocessen bij mensen met Somatic symptom and related disorders. De resultaten bevestigen dat mensen met SSD op bepaalde gebieden hier problemen in vertonen. Door te kijken naar verschillende componenten van emotie-regulatie kunnen we dit beter in kaart brengen:

• Op het gebied van kennis is een redelijk consistente bevinding dat patiënten met SSD een dysfunctionele emotie-regulatie hebben. Zij hebben over het algemeen meer moeite met het bewust worden van emoties en het herkennen van emoties.
• Op het gebied van aandacht hebben mensen met SSD meer rigiditeit in hun aandacht en is het moeilijker de aandacht los te maken van emoties.
• Op het lichamelijke gebied zagen onderzoekers verstoringen in emotie-regulatie, zoals afwijkingen in autonome reacties, spierreactiviteit, negatieve emotionele expressies en impulsief gedrag.

Okur Güney en collega’s melden dat je deze problemen met emotie-regulatie terugziet in de verschillende patiëntengroepen met SSD. Mensen met lichamelijke pijn, vermoeidheid, functioneel-neurologische, orgaan-specifieke of gastro-intestinale symptomen lieten dezelfde problemen met emotie-regulatie zien. Naar aanleiding van deze resultaten pleiten de auteurs voor een geïntegreerd holistische aanpak en interventies op het gebied van emotie-regulatie bij mensen met SSD. Voor fysiotherapeuten geldt dat ze meer oog moeten krijgen voor emoties in relatie tot de klacht en emoties in hun behandeling moeten betrekken.

Bron: Okur Güney, Z.E., Sattel, H., Witthöft, M., Henningsen, P. (2019). Emotion regulation in patients with somatic symptom and related disorders: A systematic review. PLoS One. 2019

Foto bij artikel door Minerva Studio / Shutterstock