Effect van één manipulatieve behandeling van de thoracale wervelkolom bij cervicale radiculopathie

Een cervicale radiculopathie wordt meestal geassocieerd met een verstoring van de tussenwervelschijf of andere ruimte-innemende processen, waardoor de zenuwwortel gaat ontsteken, inklemt raken of allebei. Patiënten kunnen wel of geen nekpijn ervaren en diverse symptomen in de arm. Fysiotherapeutische behandeling bestaat uit mobilisaties of manipulaties van de cervicale en thoracale wervelkolom, neurodynamische technieken, mobilisaties van de weke delen en tractie. Oefentherapie wordt het meeste ingezet met als doel om de diepe nekflexoren en scapulothoracale musculatuur te versterken. Eerdere onderzoeken tonen aan dat combinaties van behandelingen effectief zijn in het verminderen van de klachten bij patiënten met een cervicale radiculopathie. Het nadeel van multimodale behandelingen, is dat er geen uitspraak gedaan kan worden over een specifieke interventie.

Er is recente evidentie die aantoont dat een high velocity low amplitude thrust manipulatie van de thoracale wervelkolom effectief is bij patiënten met nekpijn, omdat er o.a. direct en op korte termijn een verbetering is in de range of motion van de cervicale wervelkolom. Thoracale manipulatie leidt daarnaast tot betere uitkomsten van mobilisaties bij patiënten met nekpijn. Er is echter nog geen evidentie van het effect van thoracale manipulatie bij patiënten met cervicale radiculopathie, alleen een casereport waarbij er na een thoracale manipulatie direct vermindering was van de radiculaire klachten in de arm.

Het doel van dit onderzoek is om de directe en korte termijn effecten van één thoracale manipulatie bij patiënten met een cervicale radiculopathie te onderzoeken en dat te vergelijken met een placebo manipulatie. Uitkomstmaat is nekpijn, pijn in de arm en verandering van symptomen. Daarnaast wordt er gekeken naar de mate van beperkingen van de nek, actieve cervicale mobiliteit, duurvermogen van de diepe nekflexoren, sensibiliteitsverlies en tintelingen in de arm. De hypothese is dat een thoracale manipulatie een grotere verbetering geeft dan een placebo manipulatie.

Methode

Er is een randomized controlled trial uitgevoerd. De deelnemers dienden tussen 18-65 jaar oud te zijn, 10 punten of hoger te scoren op de Neck Disabililty Index en een klinische diagnose van cervicale radiculopathie te hebben. Deze diagnose werd gesteld op basis van het cluster van Wainner, waarbij 3 van de 4 positieve testen duiden op een cervicale radiculopathie (Spurling’s test, upper limb tension test nervus medianus, cervicale distractietest en rotatie naar de symptomatische zijde kleiner dan 60 graden). De specificiteit bij een positief cluster is 0.94 (95% BI: 0.88, 1.00) met een positieve likelihood ratio van 6.1 (95% BI: 2.0, 18.6). Bij eerdere aandoeningen of operaties aan de cervicale of thoracale regio, bilaterale klachten, aanwezigheid van rode vlaggen en bij gebruik van steroïde medicatie, is de deelnemer geëxcludeerd.

De dataverzameling vond plaats bij aanvang, direct na de behandeling en 48-72 uur na de behandeling. De deelnemers zijn gerandomiseerd verdeeld over de twee groepen. Zes fysiotherapeuten hebben de behandeling uitgevoerd. Zij hadden gemiddeld 8 jaar ervaring en de behandelingen zijn gestandaardiseerd uitgevoerd.

Bij de deelnemers die een echte manipulatie kregen, werd een high velocity low amplitude thrust manipulatie uitgevoerd gericht op het bovenste deel (C7-Th3) en onderste deel (Th4-Th9) van de thoracale wervelkolom. Als er geen hoorbare klik was, werd er een tweede poging uitgevoerd omdat dit gezien werd als een succesvolle manipulatie.

De deelnemers in de placebogroep werden in dezelfde positie geplaatst, echter werd er geen gebruik gemaakt van een open hand met geëxtendeerde vingers over de onderste wervels van het te behandelen segment. Dit leidt ertoe dat er geen manipulatie kan worden uitgevoerd.

Alle deelnemers zijn voorgelicht over wat de cervicale radiculopathie in houdt en hoe het fenomeen van centralisatie werkt. De primaire uitkomstmaat is de NPRS voor pijn in de nek en arm en de score op de global rating of change scale, waarin verandering van klachten wordt gemeten. Secundaire uitkomstmaten waren de score op de Neck Disability Index, cervicale range of motion, duurvermogen van de diepe nekflexoren, sensibiliteitsverlies en tintelingen in de arm.

Resultaten

Er zijn 43 deelnemer geïncludeerd en zij zijn willekeurig verdeeld over de twee interventiegroepen; 22 deelnemers in de manipulatiegroep, 21 in de placebogroep. In de 48-72 uur na de behandeling is vastgelegd of er sprake was van toename van klachten. Er waren geen deelnemers die in de drie uur na de behandeling meer pijn ervaarden. Bij alle behandelingen in de manipulatiegroep was de manipulatie hoorbaar en bij geen van de behandelingen in de placebogroep.

Er was in beide groepen een afname van pijnklachten gemeten met de NPRS, echter bij de manipulatiegroep was er sprake van een significante afname van de nekpijn direct en na 48-72 uur na de manipulatie, in vergelijking met de placebogroep. De manipulatiegroep had een hogere score op de global rating of change scale op zowel de nekpijn als de pijn in de arm in vergelijking met de placebogroep.

Direct na de behandeling had de manipulatiegroep een grotere actieve cervicale flexie, extensie en rotatie naar de symptomatische en asymptomatische zijde, in vergelijking met de placebogroep. Na 48-72 uur na de behandeling had de manipulatie groep een grotere actieve cervicale flexie, extensie, rotatie naar de aangedane en niet aangedane zijde, zijwaarts kantelen naar de aangedane zijde en duurvermogen van de diepe nekflexoren, in vergelijking met de placebogroep. Ook was de score op de Neck Disability Index lager in de manipulatiegroep, 48-72 uur na de behandeling. Tot slot was er een significant groter aantal mensen in de manipulatiegroep die centralisatie van de klachten ervaarden, in vergelijking met de placebogroep.

Discussie

De randomised controlled trial die uitgevoerd is, heeft onderzoek gedaan naar het effect van een enkele behandeling gericht op een thrust manipulatie van het bovenste en middelste deel van de thoracale wervelkolom. De manipulatiegroep had grotere verbetering in de nekpijn, beperkingen als gevolg van de nekpijn en het cervicaal functioneren, zowel direct na de behandeling als 48-72 uur erna.

Op basis van de global rating of change scale is er een groot effect waarneembaar in de manipulatiegroep, gemeten met de NPRS voor nekpijn. Dit is ook aangetoond in een eerdere studie, echter is er een andere pijnscore gehanteerd evenals een andere manipulatietechniek. Vanuit de global rating scale is te concluderen dat 50% van de patiënten die een thoracale manipulatie ondergingen, minimaal een gemiddeld positieve verandering ervaarde, in vergelijking met de placebogroep. Ook dit is vergelijkbaar met een eerder onderzoek waarin onderzoek werd gedaan naar het effect van een 4-weekse behandeling middels manuele therapie, oefentherapie en tractie. Er was geen verschil tussen de twee groepen in de klachten in de arm, gemeten met de NPRS. Er is alleen een klein verschil na 48-72 uur in de manipulatiegroep.

De score op de Neck Disability Index na 48-72 uur was in de manipulatiegroep lager dan in de placebogroep, het is echter niet groot genoeg om als klinisch relevant verschil gezien te kunnen worden (MCID is 8.5 punten, verandering was 8.0 punten). Dit resultaat sluit aan bij een eerder onderzoek, waarbij er een verandering was op de Neck Disability Index van 6 punten, echter daar waren meerdere interventies ingezet. De verbeteringen in de actieve cervicale range of motion in de manipulatiegroep zijn overeenkomstig met resultaten uit andere onderzoeken. Het duurvermogen van de diepe nekflexoren is in de manipulatiegroep met 7.8 seconden verbeterd, echter is dit ook niet groot genoeg om als klinisch relevant te worden aangemerkt (MCID 16.2 seconden). Hier moet echter wel aan worden toegevoegd dat patiënten met een cervicale radiculopathie vaak een fors verminderd uithoudingsvermogen hebben, waardoor het aanvangsniveau al erg laag ligt. 64% van de patiënten in de manipulatiegroep en 5% van de patiënten in de placebogroep ervaarden centralisatie van de klachten na 48-72 uur. Centralisatie is niet eerder onderzocht bij een cervicale radiculopathie, er is echter wel eerder aangetoond dat mobilisaties, manipulaties, neurodynamische technieken, oefeningen en tractie leiden tot afname van klachten in de arm.

Een beperking van dit onderzoek is de korte tijd van follow-up. Korte termijn effecten zijn positief, echter het gaat uiteindelijk om het langdurig effect van behandeling. Daarmee heeft deze studie de basis gelegd voor verder onderzoek naar het effect van een manipulatie van de thoracale wervelkolom bij cervicale radiculopathie. Een andere beperking is dat de procedure om de placebo manipulatie te geven niet geheel gecontroleerd is. Een groter deel van de deelnemers in de manipulatiegroep geloofden dat zij de interventie ontvingen, in vergelijking met de placebogroep, dit kan mogelijk effect hebben gehad op de uitkomsten.

Conclusie

Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat een enkele manipulatieve behandeling van de thoracale wervelkolom direct effectief (48-72 uur) is in het verminderen van de klachten als gevolg van een cervicale radiculopathie; minder pijn en beperkingen, betere range of motion en beter duurvermogen van de diepe nekflexoren. Met deze uitkomsten kan deze vorm van behandeling worden aangeraden om toe te passen bij mensen met een cervicale radiculopathie.

Bron: Young, I.A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., Michener, L.A. (2019). Immediate and Short-term Effects of Thoracic Spine Manipulation in Patients With Cervical Radiculopathy: A Randomized Controlled Trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, https://10.2519/jospt.2019.8150

Foto bij artikel door izusek / iStock