Een onverwacht goed resultaat van Radial Shock-Wave Therapy (RSWT) bij schoudercalcificaties

Calcificaties in de rotatorcuff worden het meest gezien bij de insertie van de supraspinatus. Daarna in volgorde van afnemende frequentie in de infraspinatus, teres minor en subscapulares. De klinische presentatie is erg wisselend maar pijn, vooral ’s nachts, en een duidelijke bewegingsbeperking in de schouder zijn enkele kenmerken. Onderzoek toont dat de calcificaties soms spontaan kunnen verminderen, maar dit treedt op bij een beperkte groep (9,3%-33%) en duurt voor de patiënt onacceptabel lang (3-10 jaar).

Therapeutische applicatie van ultrageluid lijkt volgens de auteurs de enige conservatieve behandeling met afdoende effect. Ze halen daarbij een onderzoek van Ebenbichler aan uit 1999: 70 schouders met calcificatie werden in dat onderzoek random toegewezen aan (a) 24 sessies van 15-minuten met pulserend ultrageluid (frequentie, 0.89 MHz; intensity, 2.5 W per vierkante centimeter; puls mode, 1:4) of (b) een placebo ultrageluidgroep met dezelfde behandelfrequentie. Het resultaat op de calcificatie was als volgt (zie tabel 1 onder aan pagina).

Twee andere effectieve behandelvormen zijn artroscopisch ingrijpen en Extracorporeal shock-wave therapy. Extracorporeal shock-wave therapy (ESWT) toonde in de eerste onderzoeken een goed effect aan op pijn en schouderfunctie bij patiënten die niet goed gereageerd hadden op andere vormen conservatie therapie. Recent onderzoek kon dit echter niet bevestigen.

Een andere vorm van Shock wave therapy is de Radial Shock Wave therapy (RSWT). Radial Shock Wave therapy (RSWT) is een lage tot matig intensieve schokgolf die gegenereerd wordt door een projectiel dat binnen de behandelkop pneumatisch afgeschoten wordt, na landing produceert deze tegen een plaat een schokgolf. De kop kan net zoals bij ultrageluid in de hand vastgehouden worden. Voor een voorbeeld van een RSWT-pararaat: http://www.medispec.com/radialspec.html De piek van de schokgolf is aanzienlijk lager in intensiteit dan bij ESWT en bouwt zich ook over een langere periode op. Bovendien is de bundel van de schokgolf bij ESWT convergerend naar het doelgebied, terwijl bij RSWT de bundel vanaf de punt van het apparaat de divergeert. Men nam tot voor kort aan dat de lage energie intensiteit en de divergerende bundel van RSWT weliswaar pijn kon verminderen maar niet de calcificatie.

Het voordeel van RSWT ten opzichte van ESWT is dat het minder pijnlijk is om het te ondergaan en er is geen verdoving nodig. Voordeel is dat de kans dat de bundel de calcificatie raakt groter is bij een divergerende bundel dan bij een convergerende. Tot op heden is er nog geen RCT gedaan van RSWT bij schouder– calcificaties.

Methode

Inclusie criteria waren: radiologisch aantoonbare calcificatie, pijn VAS > 4, meer dan 6 mnd pijn, en conservatie behandeling heeft niet geholpen (NSAID’s, ultrageluid en oefeningen, Laser therapie en oefeningen, acupunctuur, steroïd injecties). Exclusie was onder andere een cuff-ruptuur hebben. De diagnose werd na klinisch onderzoek gemaakt en onderbouwd met echoscopie en MRI. 90 patiënten voldoen aan de criteria en worden random toegewezen aan een van de twee behandelcondities: RSWT en een soort placebo RSWT

Bij aanvang van de studie waren de groepen gelijk aan elkaar. De patiënten werd voor de behandeling, direct na de behandeling en 6 maanden na de behandeling onderzocht.

De effectmaat was de UCLA-Shoulder Rating Scale. Deze meet pijn, functie, mobiliteit en kracht in anteflexie richting en de tevredenheid met het behandelresultaat. Bovendien werd de VAS voor pijn afgenomen en werd de grootte van het calcificatiegebied radiologisch vastgelegd.

De behandeling bestond uit RSWT (Merk: Physio Shock Wave device) met een behandelkop van 15 mm, behandelfrequentie 4 sessie in vier weken, 2500 impulsen per sessie. De eerste 500 ‘pulsen’ worden met een druk van 1,5 bar en frequentie van 4,5 Hz gegeven, de daaropvolgende 2000 met 2,5 bar en een frequentie van 10Hz. De controlegroep kreeg slechts 25 impulsen van 1,5 bar gevolgd door 20 impulsen van 2,5 bar.

Resultaten

De resultaten zijn opvallend goed. De UCLA-Shoulder Rating Scale verbeterde statistisch significant in de behandelgroep ten opzichten van de controlegroep (P<.0001). De klinische relevantie is hoog: de NNT voor het behalen van een excellente score op deze vragenlijst was 1.09 één week na de behandeling en 1.15 na 6 maanden. Dat betekent grofweg dat gemiddeld elke patiënt een excellent resultaat op deze vragenlijst bereikt ten opzichte van de controlegroep. Ook de VAS voor pijn reduceert significant beter in de behandelgroep dan in de controlegroep (zie tabel 2 onderaan pagina).

De grootte van de calcificatie neemt in de behandelgroep significant af van gemiddeld 21,30 mm naar 0,85 mm. In de controlegroep werd geen significant effect gevonden; voor de behandeling was de calcificatiegrootte gemiddeld 19,70 mm na de behandeling 18,85 mm. Negatieve effecten waren minimaal. Drie patiënten hadden na RSWT een pijnloos hematoom dat binnen 4-6 dagen weer verdwenen was.

Discussie

Het was voor de auteurs onverwacht dat de calcificatie zo goed reduceerde. Beter zelfs dan in onderzoeken met de intensievere ESWT. Als mogelijke verklaring stellen de auteurs dat de divergerende bundel altijd de calcificatie treft terwijl dit bij ESWT gemist kan worden. Bovendien is de energie die ingebracht wordt weliswaar vergelijkbaar met low-EFD ESWT (en daardoor in potentie minder werkzaam) maar desalniettemin toch aanzienlijk omdat de gebruikt pulsfrequentie ongeveer twee keer zo hoog is als bij ESWT.

Opmerking samenvatter

Interessant is dat deze gunstige resultaten behaald werden bij patiënten die conservatief geen effect behaalden.

Tabel 1.

Zie: http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/340/20/1533		Percentage patiënten
		Ultrageluid	Placebo- ultrageluid
6 wk	–         Geen calcificatie meer –         50% of meer reductie van de grootte van calcificatie.	19% 28%	0% 10%
9 mnd	–         Geen calcificatie meer –         50% of meer reductie van de grootte van calcificatie.	42% 23%	8% 12%

 

Tabel 2.

	VAS-pijn
	RSWT	controlegroep
Voor de therapie	7,96	7,72
1 week na de behandeling	0,90	5,85
6 maanden follow-up	0,95	6,84