Een model hoe BIS en BAS chronisch pijngedrag beïnvloeden

Bij chronische pijn spelen het Behavioral Inhibition System en het Behavioral Activation System een grote rol in het bepalen van gedrag, motivatie en emoties. Dit artikel bespreekt hoe BIS en BAS beïnvloedt kunnen worden bij chronische pijn. 

Door de verstoring die chronische pijn heeft op het fysieke en mentale functioneren, rapporteren veel patiënten een verminderde kwaliteit van leven. Pijn verstoort het gedrag en hindert patiënten om hun doelen te bereiken. Het trias ‘gedrag-motivatie-emotie’ rondom chronische pijn is dan ook een belangrijk cluster voor fysiotherapeuten. Verschillende onderzoekers komen onafhankelijke van elkaar tot de conclusie dat het approach- en het avoidance systeem hierbij de grootste rol spelen. Het zijn twee tegengesteld werkende neurofysiologische systemen. Het approach systeem is verantwoordelijk voor toenaderingsgedrag (bijvoorbeeld naar de sportschool gaan). De bijbehorende emoties zijn hoop, vreugde, opwinding, of bijvoorbeeld boosheid. Een bijkomend cognitief aspect kan bijvoorbeeld de eigen-effectiviteit zijn. Het avoidance systeem is verantwoordelijk voor terugtrekkend gedrag (een gezellig bezoekje afzeggen omdat je pijn hebt). De bijkomende emoties kunnen angst en depressie zijn. De bijkomende cognitieve aspecten als een gevoel van dreiging en hopeloosheid. Beide systemen worden sterk beïnvloed door associatief en ervaringsgericht leren. Ze functioneren relatief automatisch.

BIS en BAS

Gebaseerd op deze twee systemen beschrijven de auteurs van dit artikel een 2-factorenmodel bij chronische pijn; het BIS-BAS model. Dit staat voor Behavioral Inhibition System – Behavioral Activation System model. Volgens het model van Jeffrey Gray wordt het BAS geactiveerd als er sprake is van cues die iemand associeert met een beloning. Het BAS faciliteert en stimuleert approach-gerelateerd gedrag, cognitie en emoties. Het BIS wordt daarentegen juist actief bij cues die iemand in verband brengt met straf, en dan ontstaat avoidance-gerelateerd gedrag, cognities en emoties. De cues en de sensitiviteit van het BIS als BAS zijn mede door leerprocessen zeer individueel bepaald. Voor de ene patiënt is ‘afzien’ tijdens training een cue dat hij goed bezig is, voor de ander een cue die als zeer onaangenaam geïnterpreteerd wordt en vermeden moet worden.
Bij chronische pijn is het BIS-BAS model duidelijk aanwijsbaar. Aangezien pijn iets negatiefs is voor de meeste mensen, leidt de pijn tot een activatie van BIS. Dit zorgt voor vermijding in de vorm van inactiviteit of ontwijkend ‘mank’ gedrag, negatieve cognitieve processen en een negatieve stemming. Hiermee gepaard gaat een deactivering van de BAS. Men staat daardoor minder open iets te ondernemen. BIS en BAS zijn in dit model niet unidirectioneel, maar interacteren met elkaar. Samen faciliteren het BIS en het BAS een snelle besluitvorming ten aanzien van een omgevingsprikkel (is het een potentiële bron van beloning of van gevaar) en is van belang voor het overleven. Om succesvol pijn en pijngerelateerde beperkingen te behandelen, kan een interventie:

1. BIS activatie verminderen in reactie op pijn,
2. BAS activatie vergroten gericht op individuele doelen,
3. BIS verminderen en BAS vergroten.

Beïnvloeden van BIS en BAS

Patiënten die van nature een aanleg hebben voor een grote BIS-activatie, kunnen bij chronische pijn gemakkelijk disfunctioneel gedrag ontwikkelen. Zeker als de BAS daarbij relatief inactief is, kunnen deze patiënten in de ‘survival-modus’ van de BIS blijven hangen. Patiënten daarentegen met een overactieve BAS kunnen bij chronische pijn juist ervaren dat ze te veel blijven doen en daarom de klachten verergeren. Catastroferen kan evolutionair ook gezien worden als een normale respons van de BIS en het is belangrijk dat dit inzicht er is, zeker in een cultuur waarin de overtuiging is dat pijn in indicatie is van fysieke schade.
Omdat patiënten in pijninterventies vaardigheden leren die -totdat ze een gewoonte worden- inspanning kosten, verlopen deze aanvankelijk niet via BIS of BAS. De vaardigheden worden eerst bewust en met mentale inspanning aangeleerd via het ‘reasoning’- systeem. Het succes van interventies via ‘reasoning’ is afhankelijk van de mate waarin uiteindelijke de BIS of BAS gerelateerde associaties worden beïnvloed.
Cognitieve therapie en educatie verminderen vooral de negatieve invloed van de BIS op het gedrag. De patiënt gaat daardoor minder vermijden. Het BAS lijkt vooral beïnvloed te worden door gedragsmatige activatie, waaronder fysieke activiteit, en behandelingen uit de positieve psychologie (zoals persoonlijke waarden verhelderen en weer gaan nastreven). Ook motivational interviewing heeft invloed op de BAS. Cognitieve therapie beïnvloedt zowel de BIS- en de BAS activiteit als het componenten bevat waardoor patiënten leren (a) afstand te nemen van hun gedachten en (b) adaptieve en optimistische cognities stimuleren. Ook mindfulness kan dit effect hebben. De primaire mechanismes hierbij zijn emotie-regulatie en het ontkoppelen van sensorische discriminatieve en cognitief-evaluatieve hersen netwerken. Hierdoor stopt de patiënt de automatische reactie van het BIS of het BAS en neemt bewust een stapje terug van een directe reactie. Acceptance and commitment therapy (ACT) en ook mindfulness training is gebaseerd op dit concept. En ook in vivo desensitisatie is een manier op het BAS en het BIS te beïnvloeden, evenals hypnose.

Opmerkingen samenvatter

Uiteraard heeft ook dit model beperkingen. Het is een vereenvoudigde versie van de werkelijkheid, aangezien er maar twee systemen in worden meegenomen. Ook leg het niet de specifiek processen uit die bij het BIS en het BAS betrokken zijn. Het is daarnaast nog niet aangetoond dat het BIS en het BAS werkelijk veranderbaar zijn. Het is moeilijk om het model te testen bij patiënten met chronische pijn. Fysiotherapeuten kunnen via deze theorie beter begrijpen hoe interventies de patiënt op een fundamenteel neurofysiologische niveau beïnvloeden. Bovendien kan de fysiotherapeut daardoor wat meer afstand nemen van de patiënt, althans in de zin dat disfunctioneel pijngedrag niet te sterk opgevat wordt als een bewuste persoonlijke keuze van de patiënt. Het BIS en het BAS zijn oude fundamentele neurofysiologische ‘gedragssystemen’ die geautomatiseerd het gedrag aansturen. Ze zijn fundamenteel in die zin dat elke mens, en vele organismen, aangestuurd worden door vermijding van ‘pain’ en het zoeken van ‘pleasure’. Bij de chronische pijnpatiënt spelen deze algemene processen dus ook, alleen met een disfunctionele uitkomst. De uitkomst is weliswaar disfunctioneel maar de onderliggende processen zijn maar al te menselijk.