Een klinisch raamwerk voor de screening op gele vlaggen

Regelmatig wordt er geschreven over het belang van de toepassing van het psychosociale model binnen de fysiotherapie om psychosociale factoren (gele vlaggen) goed in kaart te brengen. Met name bij patiënten met musculoskeletale klachten blijkt dit in de praktijk nog erg weinig te worden gedaan, omdat fysiotherapeuten niet altijd goed weten hoe zij dit moeten aanpakken. Het uitvragen van gele vlaggen en hier aandacht voor hebben tijdens de behandeling om de best mogelijke zorg voor patiënten met musculoskeletale klachten te kunnen bieden, wordt wel door alle richtlijnen geadviseerd.

Psychologische distress

Psychologische distress komt veel voor bij patiënten met musculoskeletale pijnklachten en is van grote invloed op hun kwaliteit van leven, de invaliderende aard van hun klachten en de pijnintensiteit die zij ervaren. Er bestaat een tweezijdige relatie tussen pijn en psychologische distress. Aan de ene kant voorspelt pijn de ontwikkeling van toekomstige angst en catastroferen, terwijl aan de andere kant psychologische factoren functieafname, toename van pijnklachten en meer zorggebruik voorspellen. Gele vlaggen kunnen interventies voor musculoskeletale pijnklachten dus sterk beïnvloeden (in de negatieve zin). Anderzijds biedt aandacht besteden aan deze gele vlaggen fysiotherapeuten mogelijkheden om de zorg voor deze doelgroep te verbeteren. In de praktijk blijken veel fysiotherapeuten niet te screenen op gele vlaggen. Hierdoor kunnen belangrijke, beïnvloedbare, herstelbelemmerende factoren gemist worden. Het gaat dan om prognostische factoren zoals bewegingsangst, depressie of angst.

Naast dat het screenen op gele vlaggen op zichzelf al lastig kan zijn, blijkt ook dat fysiotherapeuten, als zij al zouden screenen, niet goed weten hoe zij deze informatie in hun behandeltraject kunnen verwerken. Weinig zelfvertrouwen in het managen van psychologische distress en het werken in een cultuur die de nadruk legt op het biomedische model, ontmoedigen het screenen op gele vlaggen. Het screenen op gele vlaggen zou dus eigenlijk geïntegreerd moeten zijn in het dagelijks handelen. Om dit voor elkaar te krijgen is er een klinisch raamwerk ontwikkeld, dat uit drie stappen bestaat:

1. zorg voor een gestandaardiseerd screeningsproces
2. interpreteer screeningsresultaten en bevorder shared decision making
3. follow-up screening/evaluatie

Stap 1 Gestandaardiseerd screeningsproces

Deze eerste stap begint met binnen de werksetting tot overeenstemming komen welk screeningsinstrument voor gele vlaggen gebruikt gaat worden. Bij een keuze voor screeningsinstrument is het belangrijk om met een aantal aspecten rekening te houden. De eerste is het soort screeningsinstrument; deze kan namelijk unidimensioneel of multidimensioneel zijn. Een unidimensioneel instrument geeft veel gedetailleerde informatie over slechts één gele vlag. Multidimensonele instrumenten bieden wat minder diepgang, maar kunnen inzicht geven in meerdere gele vlaggen. Geadviseerd wordt dan ook om te starten met een multidimensioneel instrument. Mocht er daarna meer informatie gewenst zijn over een specifieke gele vlag, zoals b.v. bewegingsangst, dan kan een unidimensioneel instrument, zoals b.v. de Tampa Schaal, worden ingezet. Een multidimensioneel instrument wat geadviseerd wordt is de Optimal Screening for Prediction of Refferal and Outcome Yellow Flag Tool (OSPRO-YF) (https://www.orthopt.org/yf/OSPRO_YF_Tool_questions.pdf).  Een instrument wat minder specifiek aan pijn gerelateerd is, maar in Nederland regelmatig gebruikt wordt is de Vier Dimensionale Klachtenlijst (4-DKL).

Het tweede aspect om rekening mee te houden is, welke patiënten worden gescreend en wanneer. Hierbij kan een keuze gemaakt worden om alleen te screenen bij “hoog risico” patiënten, of een standaard screening op gele vlaggen bij alle patiënten uit te voeren, wat de voorkeur heeft. Op deze manier kan niemand gemist worden. Patiënten die niet als hoog risico groep worden beschouwd, maar vaak wel veel last hebben van psychologische distress zijn patiënten die een voorstekruisband reconstructie hebben doorgemaakt, patellofemorale pijnklachten of artrose klachten hebben. Een bijkomend voordeel van vroegtijdige screening is dat patiënten hun gedachten en gevoelens kunnen uiten, wat de patiënt-therapeut relatie kan versterken. Wanneer gekozen wordt om alleen bepaalde groepen patiënten te screenen, moet er extra aandacht bestaan voor de overige patiënten wanneer de klachten van de patiënt niet binnen de verwachte termijn verbeteren.

Tot slot moet rekening worden gehouden met de frequentie van het evalueren van de gele vlaggen. Bij voorkeur wordt dit gekoppeld aan momenten waarop ook andere klinimetrie bij de patiënt wordt afgenomen. Op deze manier kan het screenen op gele vlaggen in het routinematig handelen worden opgenomen.

Stap 2 screeningsresultaten en shared decision making

Het screenen op gele vlaggen is een methode die prima past bij patiënt-centrale communicatie. Voor een effectieve shared decision making is het belangrijk dat de fysiotherapeut de resultaten van de screening met de patiënt bespreekt, luistert naar zijn wensen en behoeften, de verwachtingen van de patiënt belicht en samen met de patiënt beslissingen neemt.

Een hoger aantal gele vlaggen wordt geassocieerd met een hogere pijnintensiteit en meer invaliderende klachten na één jaar fysiotherapeutisch behandeld te zijn. Het raamwerk adviseert daarom 4 algemene behandelstrategieën om met psychologische factoren tijdens fysiotherapeutische behandelingen om te gaan:

• Standaard fysiotherapeutische behandeling; wanneer de standaard screening geen aanwijzingen geeft op de aanwezigheid van gele vlaggen.
• Fysiotherapeutische behandeling gecombineerd met psychologische interventies; de screening brengt voor de fysiotherapeut beïnvloedbare psychosociale factoren in kaart. Gele vlaggen die duiden op negatieve gedachten, kunnen bijvoorbeeld beïnvloed worden door leefstijlaanpassingen en cognitieve gedragsstrategieën. Wanneer er hoog gescoord wordt op bijvoorbeeld bewegingsangst en angst voor pijn, dan kunnen strategieën als graded exposure en cognitieve gedragsstrategieën worden ingezet. Wanneer de copingstijl niet passend is, kan bijvoorbeeld motivational interviewing worden ingezet.
• Doorverwijzen naar- of samenwerken met een Psychosomatisch Fysiotherapeut. Psychosomatisch fysiotherapeuten zijn de expert als het gaat om de zwaardere gele vlaggen binnen de fysiotherapie. Zoek hier naar een psychosomatisch fysiotherapeut.
• Fysiotherapeutische behandeling gecombineerd met psychologische interventies en verwijzing naar de huisarts; het is altijd belangrijk om de grenzen van het eigen vak te blijven bewaken. Wanneer er gedacht wordt dat psychologische interventies onvoldoende effect zullen opleveren, kan de patiënt naar de huisarts verwezen worden voor verdere passende begeleiding.
• Eerst verwijzing naar de huisarts voordat fysiotherapeutische behandeling gestart wordt; in een enkel geval kunnen de gevonden gele vlaggen een fysiotherapeutische behandeling dusdanig in te weg staan, dat besloten moet worden om een patiënt eerst naar de huisarts te verwijzen voor behandeling van de psychologische klachten.

Stap 3 Follow-up screening/evaluatie

Door na de initiële screening de gele vlaggen te blijven evalueren, kan voorspelling van de pijnintensiteit verbeterd worden, evenals de psychische gezondheid, kwaliteit van leven en toekomstig gebruik van de gezondheidszorg. Daarnaast wordt duidelijk of psychologische interventies tijdens de fysiotherapeutische behandeling voortgezet, aangepast of gestopt kunnen worden. Zeker bij “hoog risico” patiënten is het belangrijk om de gele vlaggen te blijven evalueren.

Samenvatting

Screenen op gele vlaggen binnen de musculoskeletale fysiotherapie blijkt in de praktijk nog moeilijk te zijn, evenals het managen van de gele vlaggen na screening. Het toepassen van het beschreven raamwerk kan handvatten bieden om screening op gele vlaggen en het managen van de psychosociale factoren in het dagelijks handelen te implementeren.

Bron: Stearns, Z.R., Carvalho, M.L., Beneciuk, J.M., Lentz, T.A. (2021). Screening for Yellow Flags in Orthopaedic Physical Therapy: A Clinical Framework. J Orthop Sports Phys Ther. 51(9):459-469. doi: 10.2519/jospt.2021.10570. PMID: 34465140.

Fot bij artikel door pidjoe / iStock.