Betrouwbare classificatie van aspecifieke lage rugpijn

Een van de redenen waarom het zo moeilijk is om een effectieve behandeling te vinden voor lage rugpijn is dat men nog geen goede methode heeft om binnen de categorie rugpatiënten subgroepen te identificeren. Elke behandelmethode die men toepast op een sterk heterogene groep van patiënt zal weinig kans van slagen hebben. Het zoeken is dus naar homogene subgroepen van patiënt met lage rugpijn zodat een daarop aansluitende interventie getoetst kan worden. Er zijn ondertussen vele classificatie systemen voor aspecifieke lage rugpijn ontwikkeld, maar de meeste classificatie systemen zijn niet multi-dimensioneel (dat wil zeggen biopsychosociaal) van aard. Voor chronische aspecifieke lage rugpijn is er nog geen classificatie systeem die zowel multi-dimensioneel van aard is en daarbinnen ook aandacht heeft voor causale mechanismen.
De classificatie van O’Sullivan (2000; Manual Therapy, 1, 2-12, doi:10.1054/math.1999.0213) identificeert een subgroep van patiënten met aspecifieke rugpijn die een stoornis in motorcontrole hebben, waardoor de wervelkolom door de beperkte sturing herhaald overbelast wordt. Enkele inclusie en exclusie criteria voor deze subgroep chronische aspecifieke lage rugpijn met beperking in motor controle zijn:

• Langer dan drie maanden lokale rugpijn laag lumbaal zonder noemenswaardige uitstraling;
• Geen mobiliteit verlies in het aangedane segment;
• Beperkingen in motorcontrole rond het segment in provocerende bewegingen. De pijn moet duidelijk mechanische te beïnvloeden zijn: bepaalde specifieke houdingen verlichten terwijl andere provoceren;
• Er mogen geen nadrukkelijke gele vlagen aanwezig zijn of specifieke rugklachten (hernia, fractuur e.d.).

O’Sullivan onderscheidt binnen deze subgroep weer 5 subgroepen. Een korte typering van elk:

• Flexie patroon: ter hoogte van het pijnlijke segment is de lordose verminderd of kan de lordose niet gehandhaafd worden tijdens functionele activiteiten. Lumbaal flexie in houdingen of activiteiten provoceren pijn, extensie reduceert de klacht. De patiënt zit vaak in lumbaal flexie of de lumbaal flexie treedt als snel op bij flexie activiteiten. Hoog lumbaal en laag thoracaal kan er een ‘lordose’ zijn. De patiënt toont onvermogen het bekken onafhankelijk van de thorax actief naar voren te kantelen, vooral in de provocerende posities.
• Flexie/lateraal shift patroon: provocatie aan één zijde bij rotatie in flexie. Verlichting door extensie of door rekken naar tegengestelde zijde (shift). Ook hier vindt men een verminderde lumbaal lordose rond het pijnlijke segment, maar nu ook met een lokale shift. De shift kan duidelijker zijn bij asymmetrische belasting, bijvoorbeeld bij staan op het ipsilaterale been. Ook deze patiënt heeft moeite met selectieve anterior rotatie van het bekken in provocerende situaties.
• Actief extensie patroon: de lumbale wervelkolom wordt actief in extensie gehouden. Alle extensie houdingen of bewegingen provoceren. Ook flexie kan provoceren maar de patiënt houdt daarbij de lumbale wervelkolom in lordose. Flexie kan ook verlichten. De patiënt neigt bij elke houding of activiteit tot hyper-extentie in het symptomatische segment. Bij flexie ontstaan pas halverwege de flexie of afvlakking lumbaal, bij terugkeer naar extensie ontstaat juist als eerste de hyperlordose. Er is een onvermogen het bekken actief achterover te kantelen in de provocerende situaties.
• Passief extensie patroon: patiënt neigt tot passieve lumbaal extensie op het pijnlijke segment. Ook nu provoceren de diverse extensie houdingen of activiteiten en verlicht de flexie houding. De patiënt neigt te staan met een passief achterover leunende thorax ten opzichte van lumbaal. Men neigt bij terugkomen uit flexie direct naar hyperextensie en het bekken wordt naar voren gedrukt. Er is een onvermogen de thoracolumbale overgang actief uit te strekken.
• Multi-directioneel patroon: pijn in alle gewichtdragende houdingen of activiteiten. Tijdens gewichtdragende houdingen (staan bijvoorbeeld) kan men geen verlichtende positie vinden. Men ziet een combinatie of afwisseling van voorgaande patronen. De patiënt vindt het lastig de lordose neutraal te houden en schiet vaak abrupt door naar flexie, extensie of lateraal shift.

In de huidige twee studies onderzoeken de auteurs de interbetrouwbaarheid van deze classificatie.

Methode studie I

Er werden 35 proefpersonen met chronische aspecifieke lage rugpijn geselecteerd die voldeden aan de bovengenoemde inclusie en exclusie criteria. De gemiddelde leeftijd was 37 jaar, de gemiddelde duur van de rugpijn 5,6 jaar. Elke patiënt werd binnen één week onderzocht door twee expert fysiotherapeut-onderzoekers getraind in het classificatie systeem, waaronder de ontwikkelaar O’Sullivan zelf. Het onderzoek bestond uit een uitgebreide anamnese en fysiek onderzoek gericht op het classificeren van de patiënt in één van de vijf subcategorieën. De onderzoekers kregen geen informatie over de uitkomst van de andere onderzoekers.

Resultaten

De twee expert onderzoekers classificeerden de patiënten bijna perfect in dezelfde subcategorieën (Kappa-coefficient 0,96).

Methode studie II

Aan dit onderzoek doen 13 fysiotherapeuten mee die bekend waren met het classificatiesysteem. Deze fysiotherapeuten werden in twee groepen verdeeld op basis van hun expertise ten aanzien van het classificatiesysteem: dat wil zeggen. alleen scholing en workshops in het classificatie systeem versus uitgebreide scholing/stage onder directe supervisie van de ontwikkelaar. Op een videoband waren de functionele houdingen en bewegingen van de patiënt vastgelegd die volgens het classificatiesysteem problemen konden geven, zoals: gewoontehouding in stand, voorwaarts buigen, achterwaart buigen, één been staan, gewoonte houding in zit, slump, recht uitstrekken, en van zit naar stand naar zit. De auteurs hadden 25 patiënten,die in de eerste studie door beide expertonderzoekers in dezelfde categorie ingedeeld waren, op video opgenomen. Deze patiënten hadden ook een pijnvragenlijst ingevuld en de auteurs hadden casussen van deze patiënten geschreven. De 13 fysiotherapeuten kregen informatie over de opzet van het onderzoek en twee klinische trainingsdagen. Eerst moesten de fysiotherapeuten de patiënten klasseren op basis van alleen de casusbeschrijvingen. Daarna kregen ze ook de video van de patiënten te zien en konden ze de patiënten klasseren op basis van de casusbeschrijving én de video.

Resultaten

Het klasseren van de patiënten op basis van casus beschrijving en video gebeurt beter (70% juist) dan op basis van alleen de casusbeschrijving (48% juist). Met juiste klassering wordt bedoeld dat de fysiotherapeut in deze tweede studie de patiënt in dezelfde categorie indeelt als de experts in de eerste studie (=gouden standaard).
De 5 meer ervaren fysiotherapeuten (stage onder supervisie van de ontwikkelaar) (doen het) klasseren beter (78% juist op basis van casus en video) dan de 8 matig ervaren fysiotherapeuten (alleen scholing in het classificatie systeem). Zie tabel 1 onder aan pagina.

Conclusie

Het classificatiesysteem van O’Sullivan lijkt betrouwbaar toe te passen. Wel is het zo dat ervaring met het systeem een belangrijke rol speelt. De mate van overeenstemming neemt af vanaf expert, naar zeer ervaren, naar matig ervaren fysiotherapeuten. (98%, 78%, 65% overeenstemming). Bovendien is het van belang visueel zicht te hebben op het fysiek onderzoek.

Nb. Het classificatie systeem van O’Sullivan is multi-dimensioneel omdat het ernstige pathologie en sterke gele vlaggen eerst uitsluit (is een eerste vorm van klasseren) en binnen de overgebleven groep verfijning aanbrengt.

	Percentage van de patiënten juist geclassificeerd
	Casus	Casus en video
Matig ervaren	44%	65%
Zeer ervaren	54%	78%