Diagnostische waarde van anamnestische kenmerken en fysieke testen bij cervicale radiculopathie

Compressie van een cervicale zenuwwortel kan tot verscheidene symptomen leiden, waaronder radiculaire pijn en radiculopathie. Radiculaire pijn betekent pijn als gevolg van inflammatie en/of compressie van een cervicale zenuwwortel. Radiculaire pijn wordt gezien als een variërende aandoening waarbij somatisch gerefereerde pijn en neuropathische pijn samen kunnen komen. Radiculopathie refereert naar objectieve neurologische afwijkingen op sensorische, motorische en/of reflexmatige niveau. Echter wordt in de literatuur de term in een bredere context toegepast, namelijk refererend aan alle tekenen en symptomen die voort kunnen komen uit zenuwwortelcompressie, zowel passend bij radiculopathie als bij radiculaire pijn. Dit wordt vaak het ‘radiculair syndroom’ genoemd.

Op het moment zijn er geen gouden criteria voor het diagnosticeren van cervicale radiculopathie in de brede context van het begrip. De diagnose leunt vaak op klinische tekenen en symptomen die passen bij zenuwwortelcompressie en daarnaast overeenkomt met een identificeerbare compressie op een MRI- of CT-scan. Het lichamelijk onderzoek bestaat vaak uit provocatie- en reductietesten en een neurologisch onderzoek. De diagnostische waarde van verscheidene diagnostische testen is recentelijk samengevat in twee systematic reviews. Een systematic review vond evidentie dat een positie Spurling test, Arm Squeeze test en cervicale distractie-test valide testen zijn om de waarschijnlijkheid van radiculopathie te vergroten. Een negatieve Arm Squeeze test en een combinatie van negatieve ULNT-tests deed de waarschijnlijkheid afnemen. De andere systematic review vond dat de Spurling test en ULNT-testen gebruikt konden worden om de waarschijnlijkheid van cervicale radiculopathie te doen afnemen vanwege hun hoge sensitiviteit. Echter kwam bij beiden reviews naar voren dat er haken en ogen zaten aan de geïncludeerde studies en dat er dus meer hoogwaardig onderzoek nodig is om degelijke conclusies te trekken.

Er is maar beperkte evidentie voor klinische testen, echter is er nog minder bekend over de diagnostische waarde van de anamnese bij de diagnose cervicale radiculopathie. Een recente systematic review over dit onderwerp includeerde twee studies: schouder- en scapulaire pijn en symptoomreductie bij nekbewegingen waren de anamnestische items die het meest van toepassing waren bij patiënten met radiculopathie. De auteurs rapporteerden hoge specificiteit voor nekpijn, armpijn, constante pijn over de tijd en verlies van sensoriek. Echter zijn deze symptomen niet passend bij alleen radiculopathie, maar ook voor bijvoorbeeld aspecifieke nek- en schouderpijn. Daarom gaven de onderzoekers aan dat er meer onderzoek nodig is naar de diagnostische waarde van anamnestische kenmerken. Om die reden hebben de auteurs van deze studie gekeken naar de diagnostische waarde van plausibele anamnestische kenmerken en klinische testen voor de diagnose cervicale radiculopathie.

Materiaal en methode

Een prospectieve diagnostische accuraatheidsstudie is uitgevoerd. Patiënten met nek- en/of armpijn die door hun huisarts of medisch specialist zijn doorgestuurd met een vermoeden van cervicale radiculopathie kwamen in aanmerking voor deelname. Patiënten moesten meerderjarig zijn en de Nederlandse taal goed beheersen. Patiënten met gerapporteerde ernstige cervicale pathologie, neurologische aandoeningen, diabetes mellitus, complex regionaal pijnsyndroom, polyneuropathie of cervicale chirurgie in het verleden, werden uitgesloten.

Referentiestandaard

De diagnose cervicale radiculopathie kwam tot stand op basis van twee criteria:

1. Een neurochirurg stelt de diagnose op basis van de klinische presentatie van de patiënt.
2. Een MRI moest de zenuwwortelcompressie or irritatie op een relevant segmentaal niveau bevestigen aan de ipsilaterale zijde.

De anamnestische kenmerken passend bij cervicale radiculopathie kwamen tot stand door middel van een focusgroep met >10 jaar ervaring, aangezien volgens de auteurs hier onvoldoende evidentie over bestaat. Deze focusgroep bestond uit twee fysiotherapeuten, een neurochirurg en een orthopedisch chirurg. De duur van symptomen, aanwezigheid en intensiteit van nek- en armpijn, provocatie en reductie bij nek- of armbewegingen, aanwezigheid van paresthesieën, dofheid en spierzwakte werden als items geïncludeerd.

De klinische testen waren voornamelijk gebaseerd op de huidige literatuur, de testen moesten gemakkelijk uit te voeren zijn in de praktijk. Deze bestonden uit de Spurling test, ULNT1 (nervus medianus), verlichting van symptomen bij schouderabductie, de cervicale distractietest en een klinisch neurologisch onderzoek kijkend naar sensaties, reflexen en spierfunctie. Alle testen werden uitgevoerd door fysiotherapeuten.

In de gehele procedure vond er adequate blindering plaats. Alleen de radioloog was op de hoogte dat de patiënten vermoedelijk een radiculopathie hadden. Hierbij is het vooral opvallend dat de tijd tussen de testen en de MRI maximaal twee uur betrof. Binnen anderhalve week was de uitslag van de MRI bekend.

Resultaten

134 patiënten werden geïncludeerd. 66% werd gediagnosticeerd met cervicale radiculopathie. De gemiddelde leeftijd (SD) was 49,9 (10.7) jaar oud en 49% was vrouw. De mediaan van de duur van symptomen was 26 (IQR: 13-104) weken.

Patiënten met cervicale radiculopathie rapporteerde vaker armpijn en een significant hogere pijnintensiteit dan mensen zonder radiculopathie. Patiënten zonder radiculopathie rapporteerden vaker nekpijn en scoorde hun nekpijn significant hoger dan de patiënten met radiculopathie. Patiënten met radiculopathie gebruikten vaker neuropathische pijnmedicatie (tramadol, morfine, antidepressiva en/of anti-epileptica) dan patiënten zonder radiculopathie. Er was tussen de groepen ook een verschil in duur van de klachten, echter was dit niet statistisch significant.

De meeste patiënten met radiculopathie hadden op de MRI zenuwcompressie- of irritatie op C6 en/of C7, met enkele indicaties van C5 of C8.

Diagnostische accuraatheid

De anamestische kenmerken ‘armpijn erger dan nekpijn’, ‘provocatie van klachten tijdens het strijken’ en ‘reductie van symptomen tijdens wandelen met hand in broekzak’ lieten een hoge specificiteit (0.81 – 0.85) zien. ‘Aanwezigheid van paresthesieën’ (0.83) en ‘aanwezigheid van paresthesieën en/of doofheid’ (0.88) lieten een hoge sensitiviteit zien. Echter waren alle likelihood ratio’s klein en van beperkte waarde.

De Spurling-test (0.84) en de aanwezigheid van afgenomen reflexen (0.81) toonden een hoge specificiteit. Geen van de testen toonden een hoge sensitiviteit.

Conclusie

De anamnestische kenmerken ‘armpijn erger dan nekpijn’, ‘provocatie klachten tijdens het strijken’ en ‘reductie van symptomen tijdens het wandelen met hand in de broekzak’, de Spurling-test en afgenomen reflexen vergroten de kans op cervicale radiculopathie. De afwezigheid van paresthesieën en/of dofheid verkleinen de kans op cervicale radiculopathie.

Opmerkingen samenvatter

Dit onderzoek is zeer netjes uitgevoerd en heeft wel degelijk klinische implicaties. Tot dusver zijn er nog maar weinig hoogwaardige studies uitgevoerd die anamnestische en fysieke kenmerken combineren. Daarnaast repliceert de studie goed de klinische setting door de focusgroep te laten bestaan uit zowel fysiotherapeuten als een neurochirurg en orthopeed. De auteurs bepleiten in de discussie terecht het belang van de zogenaamde ‘diagnostic pathway’ van de testen; oftewel de volgorde waarin de testen worden afgenomen om de waarschijnlijkheid te laten toenemen of afnemen. Zoals de pathway in deze studie is afgenomen komt overeen met de alledaagse praktijk en dat is dus een grote kracht van dit onderzoek.

De auteurs geven in de discussie terecht aan dat de resultaten van deze studie vooral  van belang zijn bij een zenuwwortelcompressie van C6 en/of C7. Vanuit onderzoek weten we ook dat dit de meest voorkomende locatie is van cervicale radiculopathie.

De klinimetrische eigenschappen van de klinische testen kwamen niet geheel overeen met de bekende literatuur. Dit had onder andere te maken met verschillende criteria op basis waarvan de testen werden beoordeeld en verschillende interpretaties van de testen. Opvallend in deze studie is dat de ULNT1 niet naar voren kwam als sensitieve test. Ook hier zal een verschil in referentiestandaarden en criteria voor een positieve test een rol spelen. Daarnaast was het interessant geweest als de auteurs de Arm Squeeze test hadden meegenomen aangezien deze test veelbelovend lijkt in het onderscheiden van radiculaire pijn en radiculopathie. Echter is het begrijpelijk dat deze test niet is meegenomen aangezien de uitvoering en interpretatie complex kan zijn en wellicht niet door elke therapeut goed wordt uitgevoerd en geïnterpreteerd.

Ook is er controverse rond het klinisch neurologisch onderzoek voor de diagnose cervicale radiculopathie omdat het kan leiden tot misclassificatie door een lage specificiteit. Dit is wederom te verklaren door verschillen in referentiestandaarden (EMG samen met MRI als diagnosecriteria) en patiëntenpopulaties (derdegraads nekpijn versus patiënten met vermoedelijke radiculopathie).

Het komt erop neer dat onderzoeken veel verschillende referentiestandaarden gebruiken voor de diagnose cervicale radiculopathie. Dit onderzoek diagnosticeert zoals dat in Nederland via de eerste lijn gebeurt en daarom is het relevant voor ons als fysiotherapeuten. Ook toekomstig onderzoek moet op deze manier ingericht worden om richting een gouden standaard te bewegen voor de diagnose cervicale radiculopathie.

De bevindingen van deze studie kan fysiotherapeuten zekerder maken in het stellen van de diagnose cervicale radiculopathie, waardoor het minder snel nodig is om patiënten door te sturen voor medisch radiografisch onderzoek. Een accurate diagnose helpt in het vaststellen van de beste conservatieve behandelopties.

Bron: Sleijser-Koehorst MLS, Coppieters MW, Epping R, Rooker S, Verhagen AP, Scholten-Peeters GGM. Diagnostic accuracy of patient interview items and clinical tests for cervical radiculopathy. Physiotherapy. 2021 Jun;111:74-82. doi: 10.1016/j.physio.2020.07.007. Epub 2020 Jul 28. PMID: 33309074.