DTF fysiotherapie: barrières bij het onderzoeken van aspecifieke, somatoforme klachten

Patiënten met aspecifieke, functionele of somatoforme symptomen worden vaak niet herkend en die groep is daardoor onder-gediagnosticeerd. De diagnose van deze mensen is moeilijk en vereist veel kennis en vaardigheden om alle informatie van het biopsychosociale spectrum te verwerken. Voor de behandelaar die het eerste contact met de patiënt heeft, dat kan bij DTF de fysiotherapeut zijn, is het belangrijk deze symptomen te herkennen en de zorg rondom deze patiënten te coördineren, om te voorkomen dat ze van de ene behandelaar naar de andere gestuurd worden.

De problemen bij het diagnosticeren van mensen met ‘medisch onverklaarbare symptomen’ komen deels voor een strikte definiëring in de DSM-IV en de ICD-10. Andere problemen zoals de onduidelijkheid over de verwachtingen en verantwoordelijkheden van de behandelaars in de 1e lijn bij deze patiëntengroep, onduidelijke communicatie of de symptomen zelf dragen bij aan moeilijkheden bij het diagnosticeren. Als een goede diagnose cruciaal is voor het verkrijgen van de juiste behandeling, zou het diagnostische proces een hoge prioriteit moeten hebben. In dit review wordt gekeken naar de mogelijke barrières die in de literatuur te vinden zijn om tot een juiste diagnose te komen.

Methode

De gezochte literatuur moest gaan over barrières bij diagnostisering van non-specifieke, functionele en somatoforme lichamelijke klachten.

Systematische reviews en peer-reviewed publicaties, zowel kwalitatief als kwantitatief, kwamen in aanmerking voor inclusie. De geïncludeerde artikelen werden gescoord op het niveau van bewijs en het risico op bias.

Resultaten

Uiteindelijk werden 42 artikelen geïncludeerd, waarvan 15 kwantitatieve studies, 25 kwalitatieve studies en twee systematische reviews. De volgende vijf grote thema’s werden gevonden.

1. Patiënt gerelateerde barrières

De verbale en non-verbale communicatie van de patiënt met ‘vage’ klachten bemoeilijken het stellen van een diagnose. De verhalen van de patiënt kunnen complex, chaotisch en inconsistent zijn. De uiting van de symptomen kan impliciet (indirect) of incompleet zijn. Sommige patiënten willen geen psychosociale informatie geven of willen de behandelaar niet tot last zijn.
Bij de uitleg van de symptomen leggen veel patiënten de grootste nadruk op de biomedische aard van de klachten, waarvoor ze onderzocht moeten/willen worden en behandeling moeten/willen krijgen. Ze kunnen de fysieke symptomen benadrukken en zijn bang dat teveel nadruk op psychosociale aspecten de aandacht van de behandelaar afleidt van het fysieke aspect. Sommige patiënten zien de eerste lijn niet als de geschikte plek om psychosociale problemen te bespreken.

2. Behandelaar-gerelateerde barrières

Er zijn in de literatuur veel barrières beschreven bij de behandelaars waardoor de behandelaars geen goed zicht krijgen op de klachten. Behandelaars blijven zelf soms ook vaag of geven onduidelijke uitleg, gaan niet altijd goed in op de zorgen rondom de onverklaarde klachten, tonen te weinig empathie en zijn psychosociaal niet altijd betrokken. Ook de behandelaar bekijkt de patiënt vaak met een biomedische blik en beschrijven patiënten met somatoforme klachten als frustrerend, stressvol en moeilijk. Dit heeft invloed op hun attitude jegens deze patiëntengroep. Soms gaan de behandelaars er al vanuit dat de patiënt een psychosomatische verklaring voor de klachten niet zal accepteren en te weinig inzicht hebben in deze factoren.

Daarnaast zien sommige behandelaars somatoforme klachten niet als een medische aangelegenheid. Een gebrek aan ervaring en training speelt hier ook in mee. De allergrootste factor hierbij is een gebrek aan vertrouwen van de behandelaar om goed om te gaan met de somatoforme klachten. Veel behandelaars benoemen dat ze zich onzeker of inadequaat voelen om met deze patiëntengroep om te gaan en weten niet goed wat een volgende stap qua behandeling of verwijzing is. Dit kan de reden zijn waarom ze weer teruggrijpen naar het biomedische model om hun autoriteit in tact te houden.

3. Problemen in de interactie

Behandelaars kunnen zich gecontroleerd of gedomineerd voelen door de patiënt. Daarnaast zijn patiënt en behandelaar het vaak niet eens over de herkomst van de symptomen en hebben ze geen gezamenlijk perspectief, waardoor de relatie met de patiënt verstoord kan worden. Literatuur geeft aan dat zowel patiënten als behandelaars geloven dat de andere partij hem of haar niet goed begrijpt.

4. Situationele barrières

Hieronder vallen een gebrek aan tijd, hoge patiëntenlast, korte rapportages waarin veel symptomen weggelaten worden en te weinig contact om een vertrouwensband op te bouwen. Dit laatste speelt bij fysiotherapeuten mogelijk minder een rol. Ook de omschrijving en de complexe aard van de symptomen en overlap tussen comorbiditeiten en somatoforme stoornissen spelen een rol. Verder speelt de sociale, legale en culturele context een rol.

5. Conceptuele en operationele barrières

Biomedische- en psychosociale ziektes worden niet in gelijke mate geaccepteerd, waardoor meer aandacht wordt besteed aan het fysieke gedeelte. Soms wordt het psychosociale gedeelte pas onder de loep genomen wanneer de somatische aanpak faalt. Dat is soms rijkelijk laat. Ook verschillende meningen bij medici onderling, zoals bij fibromyalgie en het chronisch vermoeidheid syndroom, is een complicerende factor. Er bestaat bij sommige mensen nog steeds de overtuiging dat in de medische wereld alles verklaarbaar is. Dit leidt tot onrealistische verwachtingen.
Verder is het stellen van een diagnose moeilijk door de beperkingen binnen diagnostische modellen en de onvolledigheid in diagnostische instrumenten.

Opmerkingen samenvatter

Uit dit uitgebreide review blijkt dat er in de literatuur ruim 350 barrières worden genoemd die een goede diagnose van onverklaarbare of somatoforme stoornissen in de weg staan. De belangrijkste zijn hierboven in de resultaten genoemd. Veel van deze factoren kan een fysiotherapeut zelf herkennen en voor een groot deel ook beïnvloeden. Behandelaars hebben in het algemeen een soort angst om bij onverklaarbare klachten een ernstige onderliggende aandoening te missen. Ook binnen de fysiotherapie speelt dit. Gesuggereerd wordt dan ook om een parallelle aanpak te hebben; het tegelijk onderzoeken van de fysieke en de psychologische factoren en hier een goede balans in te houden. Met parallel wordt niet sequentieel bedoeld. De fysiotherapeut doet er daarom goed aan direct vanaf het eerste contact gelijktijdig een biomedisch spoor en een psychosociaal spoor te onderzoeken.