Additional menu

Dansante fysiotherapie als belangrijke kanshebber bij neurorevalidatie en chronische pijn

De effectiviteit van behandeling van neurologische aandoeningen door middel van operaties, medicijnen, en conventionele revalidatie training is beperkt. De auteurs van dit artikel stellen voor om muziek en dans te integreren binnen de revalidatie van neurologische patiënten. Onderzoek bij neurologische patiënten (dementie, CVA en Parkinson) toont dat zowel fysieke oefeningen als muziektherapie de neuroplasticiteit bevordert en fysieke en cognitieve beperkingen verminderen. Dans is een intrigerend alternatief voor deze beide therapievormen omdat ze deze beide vormen integreert. Dit past bij het denken in termen van multimodale therapieën waarbij simultaan fysieke en cognitieve activiteiten in een stimulerende omgeving worden aangeboden (Kraft, 2012).

Fysieke training en neurorevalidatie

Fysieke training heeft neuroprotectieve effecten. Vooral aerobe training vermindert het risico op cognitieve achteruitgang en dementie, Parkinson, en CVA.
Onderzoek bij dieren laat zien dat fysieke training de volgende effecten op de hersenen heeft:

  • De neurogenese in de dentate gyrus van de hippocampus wordt bevordert. Dit correleert met een verbetering in leren en geheugen.
  • De angiogenese in het gehele brein neemt toe, bijvoorbeeld in de hippocampus, motorcortex en cerebellum.
  • Neurotrofe factoren die de plasticiteit bevorderen nemen toe waaronder: insulin-like growth factor, fibroblast growth factor 2, en brain derived neurothrophic factors (BDNF’s). De BDNF bevorderen de neurogene reorganisatie en de neurogene regeneratie.

Onderzoek onder gezonde ouderen laat zien dat aerobe training diverse aspecten van het cognitieve functioneren bevordert en ook hersenscans laten gunstige veranderingen zien. Onderzoek onder neurologische patiënten heeft al aangetoond dat fysieke training fysieke beperkingen kan verminderen, maar er zijn ook aanwijzingen dat het cognitieve functioneren kan toenemen. De effect sterkte is echter niet al te groot.

De klinische toepassing van fysieke training kent echter zijn beperkingen want voor sommige neurologische patiënten is de intensiteit te hoog. Bovendien valt pakweg 50% van de deelnemers in de eerste zes maanden uit. Therapie trouw wordt bevorderd door sociale steun, motivatie en plezier. Helaas ontbreekt dit nogal eens in traditionele fysieke training.

Muziek maken/luisteren en neurorevalidatie

Muziek is een krachtige multimodale stimulus. Het stimuleert een reeks van hersenregionen en bevordert neuroplasticiteit. Enkele onderzoeksbevindingen:

  • Muziek maken: het bespelen van een muziekinstrument op jonge leeftijd of gedurende het leven lijkt de leeftijdsgebonden neurogene achteruitgang te kunnen verminderen. En ook het op latere leeftijd leren bespelen van een muziekinstrument kan positieve effecten hebben.
  • Muziek therapie: Muziektherapie wordt ingezet in de revalidatie. CVA-patiënten leert men bijvoorbeeld een instrument bespelen om de motoriek van de bovenste extremiteit te verbeteren. Als motorische activiteiten op muziek uitgevoerd worden kan men profiteren van de auditief-motorische koppeling. Bij Parkinson wordt het lopen en het functioneren van de bovenste extremiteiten bevorderd door te bewegen in het ritme van de muziek.
  • Luisteren naar muziek: Het luisteren naar muziek kan ook sensomotorische, cognitieve en emotionele processen in het brein activeren. Ook neurologische patiënten lijken te kunnen profiteren van het luisteren naar muziek. Zo ziet men bij CVA-patiënten een toename in grijze stof in de frontolimbische regio. Deze verbetering correleert met een verbetering in cognitief functioneren. Luisteren naar muziek kan zelfs het visuele gewaar zijn en de aandacht verbeteren bij patiënten met neglect. Hoe deze effecten tot stand komen is nog onbekend. De verbetering in stemming kan bijvoorbeeld de participatie in revalidatie verbeteren. De dopamine die vrijkomt bij het luisteren naar muziek kan het cognitieve functioneren verbeteren. De BDNF die vrijkomen bij het luisteren kunnen de neuroplasticiteit bevorderen. De auditief verrijkte omgeving kan de auditieve cortex positief stimuleren. Passief luisteren naar muziek is echter ontoereikend om het algemene fysieke functioneren te verbeteren van de neurologische patiënt.

Dans en neurorevalidatie

Zelfs in zijn meest simpele vorm vraagt dansen een complexe en simultane activatie van zowel fysieke- als cognitieve processen. Het betreft het aanleren van nieuwe bewegingen, het herhalen van die bewegingen, het horen van- en bewegen op muziek, en vaak ook participatie in een groep. Ervaren dansers hebben een betere houdingscontrole, evenwicht en geheugen.

Wat maakt dans interessant binnen de neurorevalidatie?

Gecombineerde fysieke training algemeen beschouwd

Fysieke en cognitieve training hebben ieder op zich al positief effect op cognitief functioneren. De simultane combinatie zou echter meerwaarde kunnen hebben. Beide bevorderen bijvoorbeeld de neurogenese, maar misschien ieder met een verschillend accent: fysieke training vooral via precursor cell proliferation en de verrijkte (muzikale) omgeving vooral via het bevorderen van het overleven van nieuwe cellen. Dieronderzoek laat in ieder geval de meerwaarde zien van deze combinatie op neurogenese en ook op gedragsmatige uitkomsten zoals leervermogen en werkgeheugen. Er is echter nog weinig onderzoek naar deze combinatie bij mensen gedaan, maar de bevindingen van gecombineerde fysieke-cognitieve training op cognitief functioneren zijn hoopvol.

Dans als een multimodale interventie

Feitelijk is dans het perfecte voorbeeld van een multimodale interventie uitgevoerd in een enriched environment. Het oefenen van de dansbewegingen geeft een wijdverspreide activatie in het brein. Het vraagt georkestreerde betrokkenheid van waarneming, emotie, sturende functies, geheugen en motorische vaardigheden. Ervaren dansers hebben vaak een beter geheugen voor gestructureerde sequenties. Niet alleen het oefenen maar ook het observeren van de dynamische kinematische informatie van andere dansers tijdens het aanleren heeft een gunstig effect op het brein. Ervaren dansers hebben bijvoorbeeld een verhoogde activiteit in het mirror-systeem. En ook de sociale omgeving is cognitief stimulerend in vergelijking met een fysieke activiteit die men in zijn eentje uitvoert. De muziek zelf is stimulerend evenals natuurlijk ook de complexe motorische vaardigheden die aangesproken worden.

Muziek tijdens het dansen

Satoh e.a. (2014) laten bijvoorbeeld zien dat fysieke training in combinatie met muziek een groter cognitief effect heeft dan fysieke training zonder muziek. Zie: http://www.psychfysio.nl/muziek-dans-en-fysiotherapie-als-enriched-environment-voor-het-brein-bij-chronische-pijn/
Het gaat daarbij niet alleen om het passief luisteren naar de muziek tijdens de fysieke training, maar ook om de timing en de synchronisatie van de bewegingen op de muziek.
In vergelijking tot dansen zonder muziek blijkt dansen met muziek specifieke regionen de activeren die waarschijnlijk te maken hebben met het synchroniseren van bewegingen op het muzikale ritme. Deze regionen zijn: de anterior vermis van het cerebellum, het putamen, en de mediale geniculate cortex. Dansen is een dubbeltaak die vraagt dat de aandacht verdeeld wordt over de beweging, het evenwicht, en het ritme van de muziek.

Fysieke en motorische vaardigheden tijdens het dansen

Binnen een multimodaal raamwerk wordt fysieke activiteit gebruikt om het brein in een plastische staat te brengen om het voor te bereiden te reageren op cognitieve stimulatie (Hotting, e.a., 2013). Hardlopen, een populaire aerobe fysieke activiteit, kan hier een functie hebben, maar dans is natuurlijk motorisch gezien een veel complexere stimulus en kan daardoor op de corticale plasticiteit een groter effect hebben. Een nadeel van dans ten opzichte van hardlopen is dat de intensiteit soms lager is en de dansactiviteit ook frequent onderbroken wordt door instructies. Als het doel is om kracht, uithoudingvermogen, of lenigheid te bevorderen dan zullen de dansbewegingen en intensiteit hierop aangepast moet worden. Voor het bevorderen van plasticiteit en cognitieve effecten hoeft de fysieke activiteit in principe niet intensief te zijn. Ditzelfde kan men stellen voor uitbreiden van het motorisch repertoire en de coördinatie.
Dans is een veelzijdige activiteit die niet alleen de fysieke fitheid aanspreekt maar ook de motorische fitheid waaronder evenwicht, lenigheid, snelheid, en coördinatie (Voelcker-Rehage, e.a., 2010). Ervaren dansers zijn daarom niet alleen beter in houdingscontrole en balans, maar hebben ook een structureel beter motorisch netwerk, waaronder: de premotorische cortex, supplementaire motorische regio, en putamen (Hänggi, e.a. 2010). Ook de motorische fitheid van ouderen kan door dansen bevorderd worden (Kattenstroth, e.a. 2013). Training die zowel de fysieke- als de motorische fitheid aanspreekt geef een verbetering in diverse cognitieve domeinen bij ouderen. Coördinatie aansprekende oefeningen vragen een grotere aandacht en concentratie dan eenvoudige fysieke taken (Mochizuki, e.a., 2008). Dans is bij uitstek een fysieke activiteit die zowel de fysieke- als de motorische fitheid aanspreekt. Complexe acrobatische oefeningen bijvoorbeeld leiden bij ratten tot meer synaptogenesis in de cerebellaire cortex dan simpele fysieke oefening. Nieuwe motorische taken leren bevordert meer de corticale plasticiteit dan eenvoudige bekende motorische taken alsmaar herhalen. Het is dus goed voor de plasticiteit als motorisch leren aangesproken wordt tijdens de fysieke training. De cell survival bleek bij ratten niet zozeer gecorreleerd te zijn aan de hoeveelheid fysieke training maar aan de complexiteit ervan. Ook bij mensen is aangetoond dat coördinatie-oefeningen een groter effect hebben op de aandacht en concentratie dan eenvoudige aerobe oefeningen.
Ook sociale verbondenheid heeft, in vergelijk met sociaal geïsoleerd uitgevoerde activiteiten, een positief effect op neuroplasticiteit en cognitie. Dans is doorgaans bij-uitstek een sociale activiteit.

Andere potentiële voordelen van dansen

Revalidatie heeft het beste effect als het in een uitdagende omgeving plaatsvindt met nieuwe- en multisensorische stimulatie (Penka, e.a., 2012). Een enriched environment bevordert bij mens en dier de neuroplasticiteit en het cognitieve functioneren. Dansen combineert fysieke-, cognitieve- en sociale aspecten en spreekt diverse functiedomeinen aan zoals; ritmische motorische coördinatie, evenwicht, geheugen, emotionele betrokkenheid, affectie, sociale interactie, akoestische stimulatie, en muzikale ervaringen. Dat alles bij elkaar maakt dans tot de menselijke equivalent van een enriched environment.
Dans kan ook de stemming verbeteren wat bijvoorbeeld ten goede komt aan andere interventies tijdens de revalidatie. En dansen kan plezierig zijn en kan daarmee de therapie trouw bevorderen. Bovendien worden fysieke activiteiten die wat milder qua intensiteit zijn door ouderen meer gewaardeerd.

Bewijzen voor de effecten van dans

Er is voldoende bewijs dat dans het evenwicht kan verbeteren, evenals de houdingscontrole, het uithoudingsvermogen en het motorische functioneren. De flexibiliteit kan toenemen, de proprioceptie kan verbeteren, en ook de spierkracht. En zoals hier boven vaak benadrukt kan ook het cognitieve functioneren verbeteren.

  • Gezonde ouderen die gedurende een half jaar één keer in de week danstraining kregen behaalden betere resultaten dan een controlegroep op:
    • houding,
    • reactietijden,
    • tactiele en motorische prestaties,
    • aandacht,
    • diverse cognitieve domeinen.

Het effect was het grootst bij de ouderen die bij aanvang het slechtst presteren (Kattenstroth, e.a., 2013).

  • Het aandachtsvermogen neemt bij oudere volwassenen alleen toe in de groep die zes maanden danstraining gehad heeft en niet in de groep die Tai Chi of val-training kreeg (Coubard, e.a., 2011).

Dansen wordt in de klinische setting het meest toegepast bij Parkinson. Dansen bevat alle elementen die bij fysiotherapie voor Parkinson aanbevolen wordt, zoals het gebruik van externe cues (muziek en danspartner), het aanleren van specifieke bewegingsstrategieën, het inzetten van balansoefeningen, en aerobe oefeningen. Dansen heeft dan ook diverse gunstige fysieke effecten bij parkinsonpatiënten. Er zijn enkele aanwijzingen dat dansen ook een positief effect heeft op het cognitief functioneren van de parkinsonpatiënt. Het onderzoek naar het effect van dans op fysiek- en cognitief functioneren bij CVA en dementiepatiënten loopt achter ten aanzien van het onderzoek bij Parkinson patiënten. Voorzichtige eerste bevindingen tonen een effect op fysiek functioneren en mogelijk op cognitief functioneren.

Opmerking samenvatter

Deze narratieve review laat prachtig zien wat een complexe- en rijke multimodale stimulus dansant bewegen feitelijk is. Dansant bewegen spreekt gelijktijdig een aantal belangrijke fysieke- en cognitieve processen aan die door fysiotherapeuten belangrijk bevonden worden. Bovendien kan danste fysiotherapie voor sommige patiënten erg motiverend zijn.
In het bovenstaande artikel staat de neurorevalidatie centraal van patiënten met Parkinson, CVA of dementie. Er kan echter heel gemakkelijk een vertaalslag gemaakt worden naar het behandelen van patiënten met chronische pijn. Het is genoegzaam bekend dat chronische pijn een probleem is dat voor een belangrijk deel in het brein zit. Processen als corticale plasticiteit en neuromodulatie moeten daarom meer een plaats krijgen binnen de fysiotherapie als aanvulling op meer perifeer aangrijpende modaliteiten. Dansen is bij uitstek enriched motorisch bewegen en bevordert het herstel van corticale mappen en de representatie van het centraal vastgelegd bewegingspotentieel. Het is goed als het centrale representatie van het bewegingspotentieel verrijkt wordt, omdat daardoor kans toeneemt dat de patiënt dit potentieel ook functioneel-expressief gaat inzetten. De chronische pijnpatiënt kan dan in een positieve opwaartse spiraal terechtkomen. Immers, de toename van bewegingsvariabiliteit in het dagelijks leven bevordert op zijn beurt weer de corticale representaties. ‘Use it or lose it’ geldt dus niet alleen voor kracht en uithoudingsvermogen, maar ook voor het bewegingspotentieel.

Het interessante van dansante fysiotherapie is dat dit niet alleen de kwantitatieve aspecten van bewegen bevordert, maar vooral ook de kwalitatieve aspecten.

  • Kwantitatief. Bij dansant bewegen worden bepaalde ruimtelijke bewegingen gemaakt die qua richting en volgorde nieuw zijn. Stel dat een patiënt niet meer geneigd is om de armen in de ruimte boven de 90 graden functioneel-expressief te gebruiken. Dan is het een enorme winst in bewegingspanorama als de patiënt via dans ertoe uitgenodigd wordt wel weer in die ruimte te gaan bewegen. Bij voorkeur in veel verschillende richtingen. Dit is fysiotherapeutisch gezien een soort winst in de dynamische Range of Motion (ROM). We zitten qua doelstelling dan nog aan de kwantitatieve zijde.
  • Kwalitatief. Het mooie van dans is dat het een multimodale activiteit is. Zo kan de fysiotherapeut bijvoorbeeld ook kijken naar ‘hoe de beweging door het hele lichaam heen uitgevoerd wordt’. We begeven ons daarmee in het domein van geïntegreerd bewegen waar ook de Feldenkrais methode en Gordon Browne zich op richten. Facetten die hier spelen zijn: wat beweegt wel en wat niet, en hoe beweegt het. Beweegt de patiënt haar armen geïsoleerd van elkaar en de romp, of beweegt de patiënt de armen geïntegreerd ten opzichte van elkaar en ten opzichte van de romp, benen en voeten en grond. Bartenieff, fysiotherapeute van oorsprong, heeft hier belangrijk observationeel en fysiotherapeutisch werk verricht.

Andere kwaliteiten die in het bewegen observeerbaar zijn hebben te maken met de intentie van de beweging. Ook de intentie (drive), Laban en Bartenieff noemen dit ‘effort’, kan disfunctioneel zijn en deze kan getraind worden. Effort (intentie of drive) is een lastig maar belangrijk begrip. De bewegingskwaliteiten die hier spelen zijn:

  • Weight effort: beweegt de patiënt qua weight effort met lichtheid of juist zwaar,
  • Flow effort: is de flow effort vrij of juist gebonden,
  • Time effort: beweegt de patiënt bezien van uit time effort gradueel of snel,
  • Space effort: beweegt de patiënt wat betreft space effort met relatief brede ongerichte aandacht of juist erg een-puntig gericht. Binnen de mindfulness traditie spreekt men dan over respectievelijk openmonitoring (OM) versus focused attention (FA).

Ook ten aanzien van deze bewegingskwaliteiten kan de patiënt beperkt zijn en bepaalde stereotypen vertonen. Veel chronisch pijn patiënten kenmerken zich bijvoorbeeld niet alleen door een restrictie in bewegingsruimte, maar ook door overmatig veel gebonden flow en bijvoorbeeld veel passief gewicht in het bewegen. Dit zijn bewegingssubtiliteiten die niets te maken hebben met kracht, lenigheid of uithoudingsvermogen, maar met de innerlijke drive/intentie waarmee het bewegen uitgevoerd kan worden (ook wel effort-kwaliteiten genoemd). En hoewel deze bewegingsuitingen een innerlijke bewegingsdrive representeren zijn ze tegelijkertijd volwaardige motorische kwaliteiten, die als vaardigheden getraind kunnen worden. Als het de patiënt lukt om met behulp van dansante fysiotherapie meer variatie in zijn potentieel van effort kwaliteiten te brengen dan is daarmee de bewegingsrijkdom enorm toegenomen. Men mag veronderstellen dat een toename in deze kwalitatieve dimensie van het bewegen samen met de ruimtelijk kwantitatieve verbreding van het bewegingspanorama, op corticaal niveau gunstige plastische effecten heeft. Waarvan pijndemping er één is. Het is voor zowel de fysiotherapeut als de chronische pijnpatiënt prettig te weten dat voor het bevorderen van plasticiteit de fysieke activiteit in principe niet intensief hoeft te zijn.

Het is uitermate belangrijk dat fysiotherapeuten beseffen dat, volgens hun beroepsomschrijving, het primaire domein ‘het bewegend functioneren’ is en dat het belangrijkste middel binnen de fysiotherapie feitelijk het bewegen zelf is. Nergens staat beschreven dat dit alleen geïsoleerde flexie en extensie bewegingen moeten zijn. Voor de duidelijkheid. Bij dansante fysiotherapie worden selectief dansante bewegingen aangeboden nadat de fysiotherapeutische diagnose is gesteld. Het doel van het dansante bewegen is niet om de patiënt een dans aan te leren, maar het dansante bewegen wordt ingezet om de fysiotherapeutische doelen na te streven.

Opmerking

Voor PsychFysio opleidingen heeft Marieke Delanoy (Certified Laban Movement Analyst) in samenwerking met Peter van Burken een achtdaagse cursus ontwikkeld om dansante elementen naar een fysiotherapeutische setting te brengen: Dansante fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff.

Bron: Dhami, P., Moreno, S., & DeSouza, J. F. (2014). New framework for rehabilitation – fusion of cognitive and physical rehabilitation: the hope for dancing. Front Psychol, 5, 1478. doi: 10.3389/fpsyg.2014.01478

Samenvatter: Peter van Burken
© www.PsychFysio.nl / drs. P. van Burken.

Meer over dit onderwerp bij Psychfysio

Gravatarfoto voor Peter van Burken

Peter van Burken

Dertig jaar ervaring als fysiotherapeut/psycholoog. Auteur van Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut en het boek Mindfulness en fysiotherapie. Initiator en docent Psychfysio opleidingen.

Reader Interactions

Om de twee weken 3-6 samenvattingen

Fysiotherapeut? ja nee

6000+ fysiotherapeuten ontvangen de nieuwsbrief.

Database met 1225+ artikelen

Cursussen 2020

Pijn- en Stressmanagement technieken

3 dagen. Start 7 januari 2020. Prijs 595,-...

Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut

5 dagen. Start 8 januari 2020. Prijs 875,-...

De Mindful Fysiotherapeut

8 dagen. Start 9 januari 2020. Prijs 1295,-...

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

8 dagen. Start 11 januari 2020. Prijs 1295,-...

Praktijk – Neurolinguïstisch Programmeren (NLP)

3 dagen. Start 13 januari 2020. Prijs 595,-...

Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

3 dagen. Start 15 januari 2020. Prijs 595,-...

Fysiopilates opleiding

9 dagen. Start 28 januari 2019. Prijs 1295,-...

De Running Fysiotherapeut

5 dagen. Start 6 mei 2020. Prijs 895,-...

Motivational interviewing en oplossingsgericht coachen

3 dagen. Start 22 mei 2020. Prijs 595,-...

Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – Wervelkolom –

4 dagen. Start 3 juni 2020. Prijs 875,-...