Welke oefenvorm bij schouder impingement?

De pathologie van rotatorcuff tendinopathie of schouder impingement syndroom is niet volledig bekend, maar het lijkt te ontstaan door acute en chronische veranderingen in de structuur van de pees en de omliggende bursae. Fysiotherapeutische oefentherapie met progressieve toeneme in belasting is een belangrijke component van de behandeling van deze klachten. Hoe zwaar de belasting precies moet zijn voor het beste effect is echter nog niet bekend. Het doel van deze studie is daarom om de effectiviteit van drie verschillende progressieve belastingsprogramma’s vast te stellen bij de behandeling van patiënten met rotatorcuff tendinopathie tendinopathie of schouder impingement syndroom.

Methode

Mensen met schouderklachten langer dan drie maanden kwamen in aanmerking voor inclusie in het onderzoek. De mensen mochten geen tekenen van adhesieve capsulitis vertonen, hadden pijn bij isometrische testen van de rotatorcuff en vertoonde pijnklachten bij de Hawkins-Kennedy empty can test. Er werden drie verschillende interventies gegeven:

• Minimale belaste ROM-oefeningen: in eerste instantie voerden de deelnemers deze endorotatie, exorotatie en abductie bewegingen uit met behulp van de andere arm. Dit werd verzwaard tot actieve oefeningen in 90° abductie.
• Open keten oefeningen: oefenen van de endorotatie, exorotatie en abductie tot ongeveer 30° met een elastische band. De weerstand van de band was dusdanig dat de oefening uitdagend was, maar niet erg pijnlijk. De patiënt moest het tien keer uit kunnen voeren voordat een pauze nodig was. De weerstand van de band werd in de fysiotherapeutische sessies opgevoerd en abductie uitgebreid naar 90°.
• Gesloten keten oefeningen: deze oefeningen waren gericht op het activeren van de rotatorcuff als geheel. Oefeningen waren een pressup tegen de muur met beide armen, pressup op de grond en een oefening zittend op de stoel, waarbij de patiënt de handen in de zitting van de stoel moest drukken om het lichaam op te tillen. Deze oefeningen werden verzwaard door de pressups uiteindelijk meer met de symptomatische arm te doen en bij de laatste oefening het lichaam daadwerkelijk van de stoel op te tillen.

Participanten voerden drie sets van tien herhalingen uit, twee keer per dag. Daarnaast kregen ze rekoefeningen voor het anterieure en posterieure kapsel. Ze werden geïnstrueerd om iedere rekoefening vijf seconde aan te houden en ze vijf keer te herhalen, ook twee keer per dag. Daarnaast kregen de deelnemers drie sessies bij de fysiotherapeut verdeeld over zes weken, waarbij de oefeningen toenamen in moeilijkheid bij iedere afspraak.

De primaire uitkomstmaat was de verandering op de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) score. De SPADI is een dertien-items zelfgerapporteerde vragenlijst over pijn en functionele status, met een score van nul tot tien. Hoe hoger de score, hoe hoger het niveau van pijn en beperking. Een totale verandering van tien punten wordt beschouwd als een minimaal klinische belangrijke verandering. De deelnemers vulden de SPADI in bij baseline en zes weken na aanvang van de behandeling. De deelnemers hielden in een dagboek bij hoe vaak ze de oefeningen uitvoerden.

Resultaten

Er namen 120 deelnemers mee aan het onderzoek. Bij baseline waren er geen verschillen tussen de groepen. Er waren significant meer uitvallers in de gesloten-keten-groep (19), dan in de open-keten-groep (10) of de ROM-groep (9). Na zes weken was er in alle drie de groepen een significante verbetering te zien op de SPADI. Bij de open keten oefeningen was de mediaan van de verandering 12, dus klinisch relevant. De andere twee groepen haalden een mediaan score van 9. Van de mensen van wie alle follow-up gegevens bekend waren behaalde 76% van de gesloten keten groep een klinisch relevante verandering, 57% uit de open keten groep en 52% van de ROM-groep. De enige mensen bij wie de klachten toenamen zaten in de ROM-groep; daar vermeldde 10% van de deelnemers een toename in symptomen.

Opmerkingen samenvatter

Alle drie de soorten oefentherapie laten positieve effecten zien die ook klinisch relevant zijn. Gezien het relatief hoge aantal uitvallers in alle groepen, zijn deze conclusies niet sterk. Er zijn wel twee kanttekeningen te maken. In de groep mensen die gesloten keten oefeningen kregen waren de meeste uitvallers (bijna de helft); volgens de behandelend therapeuten waren sommige mensen in deze groep niet tevreden met de behandeling omdat ze de oefeningen niet specifiek genoeg vonden voor de klachten. Werken met het eigen lichaam als gewicht is misschien ook minder overtuigend en motiverend voor de patiënt dan werken met een ‘speciale’ elastische band met ‘specifieke’ kleuren en ‘eigenschappen…’. In de ROM-groep waren vier mensen die juist een toename van de klachten rapporteerden. De auteurs suggereren dat een combinatie van open en gesloten keten oefeningen waarschijnlijk de beste resultaten geeft.