Cognitieve functionele therapie bij aspecifieke chronische lage-rugpijn

Lage-rugpijn is een van de meest voorkomende oorzaken van beperkingen. Tussen de 3-10% van de mensen met lage-rugpijn ervaren hierdoor een persoonlijke en economische last. Ongeveer 85% van de mensen met  lage-rugpijn hebben aspecifieke chronische lage-rugpijn. Dit houdt in dat de lage-rugpijn niet toe te schrijven is aan een specifieke pathologie. Er is veel onderzoek gedaan naar diverse interventies bij aspecifieke chronische lage-rugpijn, echter maar beperkt met een follow-up langer dan een jaar.

Er is sterke evidentie dat aspecifieke chronische lage-rugpijn een multidimensionaal en chronisch gezondheidsprobleem is. Daarbij is er interactie tussen psychologische (negatieve gedachten, pijn gerelateerde angst, emotionele stress), sociale (stress) en leefstijlfactoren (inactiviteit, slecht slapen). Ook spelen gedragsmatige aspecten een rol, wat uiteindelijk leidt tot een vicieuze cirkel van pijn, distress en beperkingen. Cognitieve functionele therapie is ontwikkeld als een persoonlijke, gedragsmatige wijze van zelfmanagement om chronische aspecifieke lage-rugpijn te behandelen. Het helpt mensen om de pijn vanuit een biopsychosociaal perspectief te begrijpen, vertrouwen op te bouwen bij bewegen en een gezonde leefstijl in te zetten.

Er is evidentie dat cognitieve functionele therapie effectief is bij mensen met chronische lage-rugpijn omdat het leidt tot vermindering van beperkingen, afname van pijn en angst, maar ook de mate van depressie en angst. Dit onderzoek is gedaan met een follow-up van één jaar, er zijn geen onderzoeken die een langere tijd van opvolging hebben. Het doel van dit onderzoek is om het effect te onderzoeken van cognitieve functionele therapie, in vergelijking met manuele therapie en oefeningen, bij mensen chronische aspecifieke lage-rugpijn met een follow-up van drie jaar.

Methode

Er is een single-centre two-arm randomized controlled trial uitgevoerd. Deelnemers werden geïncludeerd als zij tussen 18-65 jaar waren en langer dan drie maanden aspecifieke lage-rugpijn hadden. De pijnscore moest minimaal 2 op een schaal van 10 zijn (NPRS) en de score op de Oswestry Disability Index hoger dan 14%. De beide interventies duurden 12 weken en de deelnemers zijn gerandomiseerd verdeeld. Metingen zijn gedaan bij aanvang, na drie maanden, na 1 en na 3 jaar.

De deelnemers die in de onderzoeksgroep zijn ingedeeld, ondergingen een interview en lichamelijk onderzoek. Hierbij werden relevante factoren geanalyseerd waarop ingestoken kon worden met de therapie. De interventie bestond uit drie kernpunten: het begrijpen van de pijn, het ervaren van controle en verandering in leefstijl. Bij het begrijpen van de pijn werden de multidimensionale factoren geanalyseerd die uit het onderzoek kwamen, en op basis daarvan werden er doelen voor gedragsverandering opgesteld. Het ervaren van controle bestond uit het doen van stapsgewijze functionele beweegoefeningen met als doel om deze bewegingen te normaliseren, zonder pijn, angst of vermijding. Daarnaast werden deze functionele bewegingen geïntegreerd in activiteiten die eerder provocatief waren voor de patiënt. Tot slot is er een verandering in leefstijl ingezet door de patiënt voor te lichten over het belang van fysieke beweging, slaap en stressmanagement. De eerste sessie duurde één uur, de vervolgsessie 30-45 minuten. De eerste 2-3 weken werden patiënten eens per week behandeld, later is dan naar eens per 2-3 weken gegaan.

De controlegroep werd behandeld door fysiotherapeuten die opgeleid waren tot orthopedisch manueel therapeut. Behandeling bestond, na het interview en lichamelijk onderzoek, uit mobilisaties of manipulaties van gewrichten in de wervelkolom of het bekken. De meeste patiënten (82.5%) kregen ook algemene of motor control oefeningen voor thuis. De frequentie van behandeling was overeenkomstig met de interventiegroep.

Resultaten

Er hebben 121 patiënten geparticipeerd, waarvan 62 in de interventiegroep en 59 in de controlegroep. Van de interventiegroep is er van 55.9% van de deelnemers data van de 3 jaar follow-up en van 48.4% van de controlegroep. De primaire analyse laat zien dat de interventiegroep betere uitkomsten had op het gebied van beperkingen na drie jaar. De score op de Oswestry Disability Index was in de controlegroep 6.6 punten lager, wat een gemiddelde effectgrootte betekent. Een significant groter aantal patiënten in de interventiegroep (63%) hadden een klinisch relevante verandering op de Oswestry Disability Index na drie jaar in vergelijking met de controlegroep (34%). Er was geen verschil tussen de beide groepen na drie jaar op de pijn, echter waren er significant meer patiënten in de interventiegroep die een klinisch relevante verandering hadden in de pijn van 2 punten of meer na een jaar. Na de follow-up van drie jaar had de interventiegroep meer superieure uitkomsten op het gebied van angst en depressie, maar ook op angst vermijding. Deze verandering zwakte echter af tussen de één en drie jaar, waardoor de resultaten na drie jaar niet meer significant waren.

Discussie

Dit onderzoek heeft zich gericht op het effect van cognitieve functionele therapie op lange termijn bij mensen met chronische aspecifieke lage-rugpijn. De resultaten zoals hier boven beschreven, suggereren dat cognitieve functionele therapie een langdurig effect heeft in het verminderen van beperkingen, maar ook in de verandering van gedachten over pijn en de emoties. Deze verandering is al bereikt na slechts 7-8 behandelingen over een periode van 12 weken. De vermindering in beperkingen van één tot 3 jaar na de interventie met gelijktijdige afname van de mate van pijn, suggereert dat de mate van pijn en beperkingen los van elkaar gezien moeten worden. Een recente systematische review heeft aangetoond dat er maar een matige relatie is tussen pijn en beperkingen en dat dit wordt gereguleerd door de mate van zelfeffectiviteit, pijngerelateerde angst en psychologische distress. Er werd in deze studie geen onderzoek gedaan naar de mate van zelfeffectiviteit, maar er was wel sprake van een afname van depressie en angst.

De bevindingen uit dit onderzoek zijn in overeenstemming met eerder onderzoek, waarbij de kern van dat onderzoek was dat er wel sprake was van een afname van beperkingen en pijngerelateerde angst, maar geen afname van pijn als er een individueel gedragsmatig programma werd aangeboden, in vergelijking met normale fysiotherapie. Dat ondersteunt dit onderzoek en dat suggereert dat een individueel, gedragsmatige vorm van therapie de voorkeur heeft bij mensen met chronische aspecifieke lage-rugpijn.

De beperking van dit onderzoek is dat er maar 48% respons was na drie jaar follow-up. Daarnaast is er geen informatie verzameld over mate van ziekteverzuim, recidieven van lage-rugpijn en gebruik van zorg. Dit leidt mogelijk tot vertekening van resultaten omdat er geen inzicht is of iemand een andere vorm van behandeling heeft gekregen in de drie jaar na de interventie. Ook zijn er geen gegevens verzameld over de financiële gevolgen van het gezondheidsprobleem, waardoor er ook geen uitspraak te doen is ten aanzien van de werksituatie en factoren die mogelijk daaruit van invloed zijn.

Conclusie

Cognitieve functionele therapie is effectiever in het verminderen van beperkingen, pijngerelateerde angst, depressie en angst na drie jaar, in vergelijking met manuele therapie met oefeningen. Er is geen verschil in pijn intensiteit tussen de groepen. De resultaten van dit onderzoek ondersteunen het idee dat er bij chronische aspecifieke lage-rugpijn een individueel, gedragsmatige vorm van behandeling ingezet zou moeten worden wat zich richt op pijngedachten, functioneel herstel en leefstijl.

Bron: Vibe Fersum, K., Smith, A., Kvåle, A., Skouen, J. S., & O’Sullivan, P. (2019). Cognitive functional therapy in patients with non‐specific chronic low back pain—a randomized controlled trial 3‐year follow‐up. European Journal of Pain, 23(8), 1416–1424. https://doi.org/10.1002/ejp.1399

Foto bij artikel door Yuri_Arcurs / iStock