Chronische CVA klachten verminderen door dans(exergame)

Na een CVA blijven er vaak chronische klachten over. 80% van de patiënten hebben motorische beperkingen zoals houdingsinstabiliteit en bewegingsproblematiek in de onderste extremiteit. De houdingsinstabiliteit wordt voor een deel veroorzaakt door het onvermogen het zwaartepunt te verplaatsen en het krachtmoment van het lichaam tijdens functionele taken te reguleren. Ook is er tijdens het lopen een verminderde uitslag in de heup, knie- en enkelgewrichten. Dit maakt het moeilijker de voet te heffen en zorgt voor een trager loop tempo. Deze motorische problemen verhogen de kans op vallen. Als het looptempo trager wordt dan 0,8 m/s ziet men vaak ook verminderd zelfvertrouwen rond het vallen en een toegenomen incidentie van het vallen. Gevolg daarvan is dat deze patiënten vaker een zittend leven leiden en minder sociaal participeren.

Conventionele training versus dans

Er zijn weliswaar behandelvormen die dit kunnen verbeteren zoals spierversterking van de onderste extremiteit, multisensorische stimulatietechnieken, taakgeoriënteerde balanstraining, en looptraining. Toch ziet men dat ondanks behandeling het sedentaire gedrag en de valfrequentie sterk toegenomen is bij deze chronische populatie. Ook de therapietrouw aan dergelijke bewegingsprogramma’s is relatief laag. Binnen dat kader is het interessant dat er tegenwoordig gestructureerde dansinterventies binnen de fysiotherapie en de revalidatie worden ingezet, specifiek aangepast op deze chronische post-CVA populatie. Dergelijke programma’s zijn meer motiverend en zorgen voor een hogere therapietrouw. Ook heeft onderzoek ondertussen aangetoond dat dansinterventies een aantal functionele bewegingsuitkomsten verbeteren, waaronder de balans en bijvoorbeeld een betere score op de timed up and go test. De onderzoeken in deze post-CVA populatie zijn nog beperkt, maar binnen een gezonde populatie is het duidelijk dat danstraining een scala van positieve motorische effecten heeft. Naast een verbeterde balans en coördinatie kan danstraining ook het benodigde steunvlak voor bewegen verkleinen. En dans blijkt een positief effect te hebben op de gewrichtsmobiliteit. Ook verbetert de cadans en bijvoorbeeld de snelheid van de zwaaifase tijdens bewegen. De gewichtsverdeling wordt na danstraining meer symmetrisch verdeeld, wat wederom gunstig is voor het lopen en de balans.

Exergaming binnen CVA-revalidatie

Tegelijkertijd zien we dat exergaming binnen de motorische revalidatie ook mooi af te stemmen is op de patiënt, beheersbaar is, multimodale stimulatie geeft en een hoge motivatie en dus therapietrouw. Het combineren van dans en exergaming ligt dan ook voor de hand. Ondertussen zijn er een aantal studies gedaan naar deze combinatie bij patiënten met chronische CVA. Er zijn al aanwijzingen dat dit het motorisch functioneren en ook de cardiovasculaire conditie van de post CVA patiënt verbetert. En ook het functioneren van de bovenste extremiteit kan via dans-exergaming in deze populatie toenemen. Maar er is meer onderzoek nodig. De auteurs van het artikel dat we hier bespreken willen kijken wat de toepasbaarheid en therapietrouw van een dans-exergame programma is en het effect op de houdingsstabiliteit, kinematica van de onderste extremiteit, loopfunctie en val-zelfvertrouwen. Ze maken daarbij gebruik van een algemeen commercieel beschikbaar exergame programma: Kinect dans videogame “Just Dance 3”

Methode

Deelnemers

De deelnemers werden geworven in diverse (steun) groepen voor post CVA patiënten, neurologische afdelingen, eerste lijn revalidatiekliniek en onderzoekscentra.

Het betrof patiënten die zelf rapporteerden dat ze hemiparetisch waren na CVA. Ze moesten zich in de chronische fase bevinden (langer dan zes maanden). Ze mochten meedoen als ze minimaal 5 minuten zonder hulpmiddel zelfstandig konden staan. En 10 meter zonder hulpmiddel konden lopen. Van de 15 deelnemers konden uiteindelijk van 13 deelnemers de data verzameld worden.

Metingen

Voorafgaande aan de interventieperiode en direct daarna werden de volgende categorieën variabelen onderzocht:

• Toepasbaarheid en therapietrouw.
• Biomechanische analyse van de dansbeweging.
• Loop kwaliteit.
• Functionele klinische uitkomstmaten: Falls-Efficacy Scale (FES) en de Berg Balans Scale (BBS).

Interventieprotocol

De deelnemers kregen de toestellen en materialen aangeleverd die nodig zijn voor het dans-exergame programma. De dansjes die in het programma uitgevoerd werden bestonden in essentie uit voorwaarts, achterwaarts en zijwaarts uitstappen en ritmisch voorwaarts en zijwaarts verplaatsen of met de voet de grond aantikken, op de plaats stappen maken, en hiphopbewegingen in voorwaartse en achterwaartse richting. De aangeboden dosis was als volgt: er werd zes weken getraind. In de eerste twee weken waren er vijf sessies per week. In de derde en vierde week waren er drie sessies per week, en in de vijfde en zesde week waren er twee sessies per week. In totaal dus 20 sessies. Het totaal aantal minuten fysieke activiteit werd echter op 180 minuten per week gehouden conform de richtlijnen voor het verbeteren van het cardiovasculaire uithoudingsvermogen. Voorafgaande aan de dansoefeningen was er een korte warming-up en afsluitend een cooldown. De oefeningen werden afwisselend op een sneller en langzamer tempo uitgevoerd. Respectievelijk 138 ‘beats’ per minuut versus 120 ‘beats’ per minuut. In de eerste twee weken mocht de deelnemer 5 minuten rusten na een ‘snel-langzaam setje’. Aanvankelijk werd er per training 10 dansjes gedaan en gaandeweg de weken werd dit opgevoerd tot 12 en 14 dansjes

Uitkomstmaten

Voor een gedetailleerde uitwerking van de uitkomstmaten verwijzen we naar het oorspronkelijke artikel zelf. Interessant is dat voor de biomechanische analyse er vooraf een standaard danssequentie van de deelnemer werd opgenomen. Deze meting werd na zes weken herhaald. De deelnemers kregen daarbij 29 markers op hun lichaam geplaatst, waarna de standaard danssequentie opgenomen werden met acht camera’s. Op deze wijze kon de positie c.q. dynamische verplaatsing van het zwaartepunt en de hoek van de gewrichten bepaald kon worden

Het looppatroon werd beoordeeld via de GaitRite®. De GaitRite® bestaat uit een mat van ongeveer drieënhalve meter bij 60 cm met sensoren daarin om de ruimtelijke en temporele parameters van het lopen op te meten, zoals loopsnelheid, cadans en stapsymmetrie.

Voor en na de interventie werd ook de angst voor het vallen opgemeten met de FES en de balanscontrole met de BBS

Resultaten

De interventie was veilig en goed toepasbaar. Geen van de deelnemers is gevallen of werd overmatig kortademig. De therapietrouw was erg goed. Wat betreft het zwaartepunt zien we dat na 6 weken dansinterventie de uitslag van het zwaartepunt tijdens het dansen groter (dynamischer) is geworden in zowel voor/achterwaartse richting als mediolaterale richting. Ook de bewegingsuitslag van de heup, knie en enkel bleek na de interventie significant toegenomen te zijn. De loopsnelheid, cadans en ‘staplengte partiële symmetrie’ verbetert significant. Tot slot blijken de functionele klinische maten van de FES en de BBS significant te verbeteren. Interessant daarbij is dat de verbeteringen op de FES (zelfvertrouwen rond vallen) gecorreleerd is met de verbetering in de uitslag van het zwaartepunt.

Opmerkingen samenvatter

Dit is prachtig onderzoek voor fysiotherapeuten. Het laat zien dat dans-exergame succesvol ingezet kan worden bij chronische CVA patiënten. De effecten zijn relevant ten aanzien van loopkwaliteit, balans, zelfvertrouwen, mobiliteit en zwaartepuntregulering. Bovendien is het motiverend voor de patiënt en is er een hoge therapietrouw. En ook kan bij deze populatie op deze wijze de norm gezond bewegen bereikt worden. Wel is het zo dat er een goede opbouw gedaan moet worden, met een mooie selectie van afwisselende tempo’s, een afbouw van de wekelijkse trainingsfrequentie met tegelijkertijd een opbouw van de duur van de exergame. Het moet wel degelijk even begeleid worden.

Wat een andere optie is, is dat de fysiotherapeut zelf een bewegingsinterventie aan deze patiëntengroep op een dansante wijze aanbiedt. We spreken dan van dansante fysiotherapie. Voordeel daarvan is, dat er beter op de patiënt afgestemd kan worden. En er is natuurlijk ook het profijt en het plezier van de sociale interactie.
Natuurlijk zijn combinaties ook denkbaar en zeker interessant. Bijvoorbeeld één keer in de week face-to-face met de patiënt, al dan niet in een groepje, dansant gaan bewegen. En vervolgens de patiënt ook instrueren en begeleiden in het thuisgebruik van de dans-exergame. Dat lijkt ons een hele sterke combinatie: dansante fysiotherapie op de praktijk aanvullen met dans-exergame thuis.

Er gebeurt internationaal erg veel op het gebied van dans en revalidatie. Zoals vaker gezegd niet alleen bij patiënten met Parkinson, maar ook bij chronische pijn, COPD-patiënten en nu bijvoorbeeld chronische post CVA-patiënten. De unieke elementen van dansant bewegen zijn een belangrijke verrijking voor de fysiotherapie. Wat ons betreft niet alleen maar als ‘leuke’ aanvulling, maar om een gemis in het kwalitatieve bewegingsaanbod binnen de fysiotherapie op te heffen.

Heb je belangstelling voor een opleiding tot dansante fysiotherapeut, dan ben je van harte welkom op de cursus: dansante fysiotherapie op basis van Laban-Bartenieff.

Foto bij artikel door FG Trade / iStock

Bron: Subramaniam, S., Wang, S., & Bhatt, T. (2022). Dance-based exergaming on postural stability and kinematics in people with chronic stroke – A preliminary study. Physiother Theory Pract, 38(13), 2714-2726. doi:10.1080/09593985.2021.1994072