Bewegen is goed bij MS maar te weinig patiënten participeren

Oefentherapie kan een gunstige strategie zijn voor mensen met Multiple Sclerose om symptomen onder controle te houden, functioneren te herstellen, kwaliteit van leven te optimaliseren, welzijn te bevorderen en de participatie in het dagelijks leven te stimuleren. Ondanks dat dit de laatste 25 jaar duidelijker is aangetoond, nemen mensen met MS toch minder vaak deel aan fysieke activiteiten dan mensen uit een gezonde populatie. De belangrijkste redenen hiervoor moeten eerst onderzocht en begrepen worden, om ze vervolgens op te kunnen heffen. Een groep wetenschappers beschrijft in The Lancet de effecten van fysieke activiteit aan de hand van meta-analyses en reviews, en bespreken de beperkingen waarom mensen met MS toch weinig fysiek actief zijn.

Het effect van oefentherapie bij MS

Uit een systematisch review en twee meta-analyses blijkt dat met weerstandstraining kleine verbeteringen in de spierkracht van de onderste extremiteiten worden bereikt. Na aerobe trainingen zijn er matige verbeteringen in cardiorespiratoire fitheid te zien. Deze verbetering in aerobe fitheid lijkt groot genoeg te zijn voor secundaire gezondheidsvoordelen en zijn daarom klinisch relevant.
Twee meta-analyses onderzochten het effect van training op loopmobiliteit. Deze studies toonden kleine maar gunstige en klinisch relevante effecten op loopsnelheid en uithoudingsvermogen, onafhankelijk van de manier van trainen (bv aeroob of weerstand). Deze heterogeniteit van de succesvolle interventies geeft de mogelijkheid voor verwijzers om door te verwijzen naar allerlei soorten van training en niet naar een speciaal oefenprogramma.
Eén meta-analyse analyseerde het effect van oefentherapie op balans en concludeerde dat het een klein maar significant gunstig effect had op balans. Balanstraining lijkt de posturale controle te vergroten. Of oefentherapie of training een effect heeft op cognitie is onderzocht in één systematisch review, maar de auteurs van dat review vonden geen duidelijk bewijs voor een gunstig effect. Vermoeidheid lijkt wel te verminderen met oefeningen. Dat blijkt uit twee meta-analyses en een Cochrane review. Zij beschreven een algehele matige vermindering van vermoeidheid na oefentherapie. Alle drie deze studies beschreven dat er geen screening van tevoren was geweest of mensen last hadden van (extreme) vermoeidheid, waardoor niet duidelijk is of oefentherapie ingezet kan worden als interventie voor vermoeidheid bij MS. Depressie is onderzocht in drie meta-analyses, die alle drie kleine, maar consistente gunstige effecten lieten zien van. fysieke activiteit op depressieve symptomen bij MS. Een meta-analyse concludeerde dat de voordelen van fysieke activiteit groter waren als de interventie voldeed aan de beweegrichtlijnen. Om uitspraken te doen over de invloed van training op kwaliteit van leven is er onvoldoende bewijs. Andere uitkomstmaten die mogelijk positief beïnvloed worden door fysieke activiteit zijn de slaapkwaliteit, cardiovasculaire en metabole comorbiditeit en de het functioneren van de hippocampus. Ook is bewegen geassocieerd met een verminderde incidentie van relapses en het vertragen van het verloop van de aandoening.

Naast deze voordelen blijkt dat training of fysieke activiteit voor mensen met MS geen extra risico’s met zich meebrengt; het risicoprofiel is niet hoger dan dat van de gezonde populatie. Fysieke activiteit wordt gezien als primaire strategie voor het herstel van fysiek functioneren en mogelijk ook voor het beïnvloeden van het ziekteverloop.

Factoren die participatie beïnvloeden

Ondanks de bewezen voordelen, trainen mensen met MS minder dan de gezonde populatie, maar wel ongeveer evenveel als andere mensen met chronische ziektes. Mensen met MS doen vooral minder aan matig tot hoog-intensieve activiteiten en naarmate de ziekte zich verder ontwikkelt, neem het activiteitenniveau af.
De mate waarin mensen met MS deelnemen in fysieke activiteiten kan te maken hebben met fysieke beperkingen, symptomen als depressie of vermoeidheid, barrières in de omgeving, zoals slechte toegang tot faciliteiten of psychosociale factoren die te maken hebben met gedragsverandering (zelfmonitoring, eigen-effectiviteit, doelen stellen etc).
De auteurs beschrijven dat er een aantal beperkingen zijn in het onderzoek naar fysieke activiteit bij MS. Ze benoemen drie sleutelcomponenten

1. Inadequate kwaliteit en scope van bestaand bewijs,
2. Incompleet begrip van de mechanismes onder de gunstige effecten en
3. De afwezigheid van een conceptueel framework en toolkit om het wetenschappelijk bewijs te vertalen naar de praktijk.

Inadequate kwaliteit en scope van bestaand bewijs

Vier factoren spelen hier een grote rol. Ten eerste zijn er maar een handjevol onderzoeken gedaan naar de dosis-respons associatie tussen trainingsparameters als intensiteit en frequentie, en MS uitkomsten. Ten tweede zijn de participanten in de studies niet van tevoren gescreend op de aanwezigheid van een bepaald symptoom of beperking geassocieerd met MS. Bijvoorbeeld in de onderzoeken naar vermoeidheid en depressie zijn maar een paar onderzoeken geweest die mensen met ernstige vermoeidheids- of depressieklachten includeerde. Ten derde kunnen de uitkomsten van oefentherapie variëren met het type MS, maar is die heterogeniteit niet systematisch onderzocht in de literatuur. Vaak worden mensen met relapsing-remitting MS of mild tot matige MS geïncludeerd, terwijl voor de meer progressievere vormen of de mensen met ernstige beperkingen het activiteitenniveau lager is en dus mogelijk meer profiteren van oefentherapie.  Tot slot missen veel studies duidelijk geformuleerde eindpunten. Depressie bijvoorbeeld is maar in één studie geformuleerd als primaire uitkomst, wat kan leiden tot een onderschatting van de effecten van oefentherapie.
Naast deze vier punten zijn er nog andere factoren te definiëren die verbeterd kunnen worden in onderzoek, zoals het benoemen of een uitkomt niet alleen significant maar ook klinisch relevant is, hoe de uitkomsten op lange termijn zijn, wat de mogelijke invloed is van medicatie, wat het effect is van een combinatie van verschillende therapieën en hoe therapietrouw verhoogd kan worden.

Onderliggende mechanismes

Het meeste onderzoek richt zich op de uitkomsten van een trainingsvorm, maar weinig onderzoeken houden zich bezig met de achterliggende mechanismes. Kennis over de mechanismes is cruciaal om het vertrouwen te vergroten van behandelaars bij het voorschrijven van oefeningen. Bij dieren is er al meer onderzoek naar gedaan dan bij mensen, maar hier komen nog geen duidelijke mechanismes uit voort, zijn moeilijk te interpreteren en het is onduidelijk of dit te vertalen is naar mensen.
Onderzoeken die zijn gedaan naar de mechanismes bij mensen focussen op immuuncellen en neurotrofische factoren in perifere bloedmonsters. Het bewijs hieruit komt niet tot duidelijke uitkomsten en houden geen rekening met de acute episodes in het verloop van de ziekte waarbij een verergering in ontstekingen kan ontstaan.
Er komt echter wel steeds meer bewijs dat oefentherapie de neuroplasticiteit vergroot bij mensen met MS. Verschillende cross-sectionele studies suggereren dat aerobe fitheid of fysieke activiteit positief geassocieerd zijn met een toename in subcorticale structuren met grijze stof, zoals de hippocampus en de basale ganglia. Andere studies laten zien dat aerobe training het volume van de hippocampus kan vergroten.

Conceptueel framework en toolkit

Naast de twee bovengenoemde punten is het ook nodig om een goed begrip te hebben van de interactie tussen patiënt en behandelaar en een toolkit te ontwikkelen voor behandelaars om kennis over oefentherapie te vertalen naar de praktijk. Behandelaars kunnen voordelen en barrières bespreken met de patiënt en de vertaling van bewijs naar praktijk kan een belangrijke factor zijn in het eigen maken en volhouden van de oefeningen. Mensen met MS zijn op zoek naar informatie en uit een Amerikaanse studie blijkt dat 34-50% van de mensen met MS meer informatie wil over training en voeding, en dan met name in een 1-op-1 situatie. Ook behandelaars zoeken meer informatie en training over de voordelen van oefentherapie en richtlijnen voor gedragsverandering. Voorheen adviseerden behandelaar rust om functie en symptomen te verbeteren, maar uit steeds meer bewijs blijkt dat training niet gezien moet worden als vermoeiend, maar als middel om vermoeidheid tegen te gaan.

Vertaling naar de praktijk

Er zijn vijf belangrijke vragen rondom de vertaling van wetenschappelijke kennis naar de praktijk:

• Welke informatie moet overgebracht worden?
• Hoe?
• Naar wie?
• Door wie?
• Wat voor effect wil je bereiken met het overbrengen van informatie?

Het antwoord op een deel van deze vragen zit in beter wetenschappelijk onderzoek, zoals een betere kwaliteit van bewijs, meer begrip over de mechanismes en het ontwikkelen van een framework en toolkit. De auteurs van dit review zien verder een samenwerking met implementatie-wetenschappers als een essentiële stap om een goede vertaling te maken.

Conclusie en samenvattingen

Om de kloof tussen het wetenschappelijk bewijs voor de effecten van oefentherapie en de klinische praktijk te dichten zullen er een aantal stappen gezet moeten worden, zowel door onderzoekers als behandelaars en uiteindelijk ook patiënten.