Additional menu

Best-evidence revalidatie na operatie aan enkelbanden

De selectie, implementatie en therapietrouw bij postoperatieve behandelingen zijn essentieel voor het slagen ervan. Na orthopedische  operaties is er altijd een conflict tussen immobiliseren en het ontlasten van de extremiteit en het in beweging houden van het gewricht om stijfheid en andere complicaties van immobilisatie te voorkomen. De laatste jaren kiezen chirurgen steeds meer voor een actieve postoperatieve behandeling. Uit onderzoek blijkt dat dit niet alleen veilig is, maar het leidt ook tot betere klinische uitkomsten. Toch zijn er ook andere geluiden, bijvoorbeeld dat een recidief eerder op zou treden wanneer er niet genoeg tijd wordt genomen voor het herstel.

De auteurs van dit onderzoek zijn leden van de ESSKA-AFAS Ankle Instability Group, bestaand uit orthopedische en sportchirurgen, gespecialiseerd in voet- en enklelletsels. Ze geven in dit artikel een beschrijving van de best-evidence aanpak na een operatie aan een van de ligamenten in de enkel.

Anatomie en weefsel herstel

Het belangrijkste aspect van het weefselherstel is de wond. Voor snelle genezing hiervan raden de meeste chirurgen 10 tot 14 dagen immobilisatie aan en hoog leggen van het been. Onderzoeken die sneller mobiliseren onderzochten, vonden echter geen slechtere wondgenezing, dus wellicht is deze aanbeveling overbodig. Voor het herstel van het bot-ligament oppervlak blijkt uit dierproeven dat belasting van het betrokken ledemaat leidt tot betere mechanische eigenschappen van zowel het bot als het ligament. Overmatige belasting moet wel voorkomen worden. Uit onderzoek bij ratten suggereren de onderzoekers dat het gecontroleerd belasten na een periode om de meest acute postoperatieve ontsteking te voorkomen, de beste weg naar herstel is. Dit is ook de methode die -bij gebrek aan onderzoek op mensen- bij mensen het meest wordt toegepast.

Neuromusculaire revalidatie

Na schade aan een ligament blijven vaak functionele problemen bestaan in kracht en propriocepsis. Dit is een belangrijk aspect in met name terugkeer naar sport. Met name zwakte in de evertoren is een van de belangrijkste factoren in chronische instabiliteit. Al na 48 uur zijn corticale veranderingen te zien, die kunnen leiden tot functionele deconditionering. Kleine bewegingen zoals dorsaal- en plantairflexie die geen spanning geven op het operatiegebied, zouden daarom zo snel mogelijk na de operatie uitgevoerd moeten worden vanuit een neuromusculair oogpunt. In onderzoeken is dit echter nog niet aangetoond of dit postoperatief veilig is.

Proprioceptieve oefeningen zijn, naast krachtoefeningen, belangrijk voor een goed functioneel herstel. Balansoefeningen op instabiele ondergronden blijken niet de enkelpropriocepsis te trainen. Evenwicht houden op specifieke instabiele steunen blijkt dit wel te doen. Een dergelijke steun moet zich richten op het achterste deel van de voet terwijl de voorvoet in dezelfde stand blijft. Op die manier vindt een dissociatie plaats tussen het voorste en achterste gedeelte van de voet. Een andere voorwaarde voor een dergelijke steun is dat de destabilisatie moet plaatsvinden rond de functionele as van het achterste gedeelte van de voet (Henke as). Daarnaast moeten functionele en sportspecifieke activiteiten progressief worden geoefend.

Voorwaarts bewegen

De aanbeveling van de Ankle Instability Group is dat na een immobilisatieperiode van 10-14 dagen -en bij goed herstel van de wond- het been weer volledig belast mag worden met bescherming van een loopgips of iets vergelijkbaars. Voor voorzichtige mobiliserende oefeningen in dorsaal/plantairflexie en inversie/eversie mag de bescherming gedurende korte tijd afgedaan worden. Pas na 6 weken mag zonder bescherming gelopen worden. Vanaf dan (week 6 tot 10 na de operatie) start de ‘vroege revalidatiefase’. De doelen en interventies in deze fase staan weergegeven in tabel 1.

Tabel 1. Vroege revalidatiefase (6-10 weken postoperatief)
Doel Interventie
Versterken kracht onderste extremiteit Leg press.
Knie extensies.
Hamstring curls.
Vergroten bewegingsuitslag Hometrainer.
Active ROM in enkel in alle vlakken.
Vergroten kracht voet en enkel (m.tibialis anerior en posterior, m. peroneus longus en brevis, m. gastrocnemius, m. soleus en intrinsieke voetmusculatuur) Isometrische naar isotonische naar weerstandsoefeningen, met nadruk op peroneus.
Intrinsieke voetoefeningen.
Inversie/eversie van de achtervoet in zit met een amplitude van 10-15°.
Verbeteren balans en propriocepsis Staan met verkleind steunoppervlak, toewerkend naar staan op 1 been.
Staan met ogen open naar ogen dicht.
Van statische balans naar dynamische balans.
Herstel symmetrisch looppatroon, beginnend met eenvoudig rechtuit lopen, toewerkend naar zigzag lopen.

Voortgang naar de volgende fase is afhankelijk van de statische balans en de mogelijkheid om te lopen met draaien erin (zoals 8-jes lopen), zonder toename van de pijn.  Het looppatroon moet symmetrisch zijn en de kracht van de enkel minstens 90% van de kracht van de andere zijde (meten met bv een hand held dynamometer). De volgende fase start meestal tussen 8 en 12 weken postoperatief.

Tabel 2. Late revalidatiefase (8-12 weken postoperatief)
Doel Interventie
Verbeteren balans en propriocepsis Staan op 1 been en lopen op instabiele ondergrond.
Verbeteren op functionele testen Langzame progressie naar joggen op snelheid.
Bilaterale progressie naar unilaterale anterior/posterior en mediaal/lateraal hinkelen.

Naar plyometrisch trainen mag worden overgegaan wanneer de patiënt in staat is om 25 unilaterale heel rises uit te voeren. Joggen begint op langzame snelheid waarin wordt toegewerkt naar hogere snelheden over langere afstanden. Functionele testen zoals de single-leg hop test en de triple hop test (beide voor afstand) en de verticale sprong voor hoogte, drop jump, crossover hop, zes-meter hopen en trap hop geven een indicatie of de patiënt door kan naar de volgende fase als voorbereiding op terugkeer naar de sport. Testen als de Star Excursion Balance Test (Gribble 2012) of de FAAM test (Echoute 2007) kunnen zinvol zijn om functionele tekortkomingen op te sporen. De terugkeer naar sport-fase valt meestal tussen 12 weken en 4 maanden postoperatief. Om door te gaan naar deze fase moet het functieherstel van de aangedane voet ≥ 90% zijn vergeleken met de onaangedane zijde. De patiënt moet kunnen joggen met draaien. Als het rechtdoor joggen pijnloos gaat, mag toegewerkt worden naar rennen. Na 16 weken is rennen in alle gereviewde studies sowieso toegestaan, maar veel mensen zullen sneller zijn dan dat.

Tabel 3. Terugkeer naar sport fase (12 weken – 4 maanden postoperatief)
Doel Interventie
Terugkeer naar rennen Langzaamaan opbouwend in afstand. Bij optredende pijn die aanhoudt, 2 dagen pauze nemen en een stapje terug doen.
Verbeteren behendigheid (agility) Zigzag joggen, 8-jes draaien, achteruit rennen, side shuffle, kruispassen, sportspecifieke oefeningen met destabilisatie van de achtervoet.

 

Als deze opbouw goed gaat en de patiënt heeft er weer vertrouwen in, kan de patiënt weer actief deel gaan nemen aan de sporttrainingen. Als tijdens de trainingen geen verergeringen optreden van de symptomen, mag de patiënt weer terugkeren naar de competitie. Het gebruik van een brace of tape is nog aanbevolen om een recidief te voorkomen. Dit is geen oplossing voor de lange termijn en daarom moeten functionele stabiliteitsparameters regelmatig worden getest en mogelijk getraind.

Bron: Pearce, C.J., Tourné, Y., Zellers, J., Terrier, R., Toschi, P., Silbernagel, K.G.; ESKKA-AFAS Ankle Instability Group. (2016) Rehabilitation after anatomical ankle ligament repair or reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Feb 23.

Samenvatter: Marjolein Streur
Redactie: Peter van Burken.

Meer over dit onderwerp bij Psychfysio

Gravatarfoto voor Peter van Burken

Peter van Burken

Dertig jaar ervaring als fysiotherapeut/psycholoog. Auteur van Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut en het boek Mindfulness en fysiotherapie. Initiator en docent Psychfysio opleidingen.

Reader Interactions

Om de twee weken 3-6 samenvattingen

Fysiotherapeut? ja nee

6000+ fysiotherapeuten ontvangen de nieuwsbrief.

Cursussen 2020

Pijn- en Stressmanagement technieken

3 dagen. Start 7 januari 2020. Prijs 595,-...

Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut

5 dagen. Start 8 januari 2020. Prijs 875,-...

De Mindful Fysiotherapeut

8 dagen. Start 9 januari 2020. Prijs 1295,-...

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

8 dagen. Start 11 januari 2020. Prijs 1295,-...

Praktijk – Neurolinguïstisch Programmeren (NLP)

3 dagen. Start 13 januari 2020. Prijs 595,-...

Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

3 dagen. Start 15 januari 2020. Prijs 595,-...

Fysiopilates opleiding

9 dagen. Start 28 januari 2019. Prijs 1295,-...

De Running Fysiotherapeut

5 dagen. Start 6 mei 2020. Prijs 895,-...

Motivational interviewing en oplossingsgericht coachen

3 dagen. Start 22 mei 2020. Prijs 595,-...

Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – Wervelkolom –

4 dagen. Start 3 juni 2020. Prijs 875,-...