Verkorte methoden van Progressieve Relaxatie: een overzicht

Geschiedenis van Progressieve Relaxatie

Joseph Wolpe presenteert in 1958 een sterk verkorte versie van progressieve relaxatie om te gebruiken bij tegenconditionering. In zijn methode pakt hij zestien spiergroepen samen in zeven sessies. Zo kon hij sneller tot de kern van zijn therapie komen namelijk: systematische desensitisatie. Wolpe geeft ook suggesties tijdens de ontspanningsinstructie. Jacobson deed dat niet.
Dit hoofdstuk bespreekt de modificatie van Paul (1966) die geformaliseerd werd door Bernstein en Borkovec (1973). Enkele aangebrachte veranderingen zijn:

• De tension-release cyclussen zijn korter dan bij Wolpe,
• De 16 groepen worden alle in één sessie door genomen,
• De ‘pendulum analogie’ werd geïntroduceerd ,
• Nog meer suggesties worden gegeven.

Dit allemaal om progressieve relaxatie te stroomlijnen binnen gedragstherapie.

De theoretische fundering van progressieve relaxatie

De theoretische basis is het zelfde als bij de authentieke progressieve relaxatie. Spieractiviteit kan de sympaticus activeren maar symatiscusactiviteit kan ook de spierspanning opvoeren. Het is maar de vraag of de positieve effecten van progressieve relaxatie alleen via de spierspanningsreductie moet worden verklaart. Misschien zijn andere factoren binnen het centrale zenuwstelsel eveneens van belang in de reductie van autonome activiteit, zoals afleiding en prettige gedachten.

Klinische indicaties van progressieve relaxatie

Vele aandoeningen van volwassenen en kinderen zijn behandeld met progressieve relaxatie of in combinatie met progressieve relaxatie. Er bestaan daarover tamelijk veel reviews. Helaas maken niet alle reviews een onderscheid tussen de verschillende vormen van progressieve relaxatie.
Een review van de auteurs naar het effect van progressieve relaxatie werd gedaan vanaf 1981 tot en met 1991. Dit gaf 91 artikelen. 30 artikelen lieten de verkorte methode zien. 14 hadden een controle groep, 16 niet.
De uitkomsten van de effectstudies die een controle groep hadden suggereren dat de verkorte vorm van progressieve relaxatie een gunstige invloed uitoefent op:

• depressie bij adolescenten en post-partum vrouwen,
• aversie tegen chemotherapie,
• spierspanninghoofdpijn,
• stressreactiviteit,
• immuuncompetentie bij ouderen,
• spasmodic dysmenorhea,
• lage rugpijn
• hypertensie. Ten aanzien van de resultaten bij hypertensie zijn de gegevens conflictueus.

De 16 overige onderzoeken hadden geen controle groep. Vaak had dit een ethische reden: men kan soms geen geloofwaardige placebo geven of een wachtlijstconditie. Men vindt eveneens positieve effecten voor de hierboven genoemde indicaties. Bovendien kan men daar de gegeneraliseerde angststoornis en chronische tinitus nog aan toevoegen.
Concluderend kan men stellen op basis van convergerende bewijs en eerdere reviews dat de verkorte vorm van progressieve relaxatie klinisch nut heeft bij een selectief aantal aandoeningen. Omdat een zelfde klacht verschillende oorzaken heeft kan therapie nooit een vaste relatie zijn. Afhankelijk van de oorzakelijke componenten kan men verkorte vormen van progressieve relaxatie, assertiviteit etc geven of combinaties daarvan. Men moet zich afvragen:

• Is er bewijs dat de cliënt zijn klachten gerelateerd zijn aan angst, spanning of andere aspecten van maladaptieve emotionele arousal? Soms is dat duidelijk. Soms ziet men echter geen angst/spanning meer omdat vermijding al in het gedragspatroon is ingeslopen.
• Is de angst of spanning de primaire focus van de behandeling? Het is belangrijk om een onderscheid te maken in reactieve- en geconditioneerde angst. Geconditioneerde angst spreekt voor zich. De reactieve angst volgt bijvoorbeeld op het niet hebben van een vaardigheid of door maladaptieve cognitieve gewoontes (‘ik kan dat nooit’). Deze laatste zijn minder geschikt voor verkorte vormen van progressieve relaxatie. Het gedrag, de vaardigheden of de cognities dienen aangepakt te worden. Bij een combinatie kan besloten worden even te wachten met ontspanningsoefeningen tot het residu van geconditioneerde spanning overblijft.
• Zijn er organische componenten bij het spanningsprobleem? Dit dient een arts uit te sluiten. Dient de medicatie (insuline) aangepast te worden?

Negatieve effecten

Een groot onderzoek (Edinger 1982) onder 116 clinici laat het volgende zien:

• storende gedachten 15%,
• angst voor controle verlies 9%,
• verontrustende sensorische gewaarwordingen 4%,
• kramp 4%,
• seksuele opwinding 2%,
• psychotische symptomen 0,4%.

Heide (1983) toont aan dat 30% van de patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis een toename in spanning ervaren bij de verkorte vormen van progressieve relaxatie. Relaxation-induced anxiety (RIA) en relaxation induced panic (RIP) kan ontstaan. Verklaringen:

• angst voor controle verlies,
• angst voor sensaties,
• relatieve hyperventilatie omdat metabolisme afneemt (Ley).

Toch is er weinig bewijs voor deze theorieën.

Omgaan met negatieve effecten

• De cliënt vooraf een diafragmale ademhaling aanleren
• Pauzeren en patiënt geruststellen dat het overgaat
• Een andere ontspanningstechniek proberen
• Afleiden van de somatische focus
• Gewoon stoppen met VPR

Contra-indicaties

• Spier-peeslestel in verband met het aanspannen.
• Insuline of bijvoorbeeld propanolol bij hypertensie: de benodigde hoeveelheid medicatie kan veranderen.
• Verder moet de cliënt de aandacht kunnen richten, instructies kunnen volgen en uitvoeren, en regelmatig willen en kunnen oefenen.

Therapietrouw bij progressieve relaxatie

Hoelscher 1986, 1987, tonen via een teller in een bandrecorder aan dat de cliënten de tijd die ze aan het oefenen besteden overdrijven: de gerapporteerde 120 minuten per week bleek feitelijk 100 minuten te zijn. Slechts 32% oefent dagelijks zoals voorgeschreven. Sommige onderzoekers vinden een overrapportage van 70%. Het is echter nog niet duidelijk wat het effect van een toe/afname van oefenfrequentie is. Om therapietrouw te verkrijgen is het belangrijk dat men aansluit bij de behoeften en verwachtingen van de cliënt en de leerprincipes (belonen) hanteert. Het gemiddeld aantal sessies van de 30 studies was 9 (range 2-33). Bij 8 studies bleek bij de follow-up de effecten veel belovend (gemiddeld 11 maanden).

De uitvoering van progressieve relaxatie

Introduceren van de relaxatie

Het kan behulpzaam zijn als de therapeut een raamwerk op papier zet zodat hij niets vergeet. Dit zorgt ervoor dat het spontaner klinkt dan als je het uit het hoofd leert. Na de uitleg leert men de cliënt de spanning-ontspanning cycli van de 16-spiergroepen aan:

1. dominante hand en onderarm (vuist).
2. dominante bovenarm (duw elleboog in leuning)
3. niet dominante hand en onderarm
4. niet dominante bovenarm
5. voorhoofd (wenkbrauwen heffen)
6. bovenwang en neus (ogen dicht en neus optrekken)
7. onder gezicht (tanden op elkaar, lippen terug)
8. nek (vastzetten van kin?)
9. borst, schouders, bovenrug (diep inademen en vasthouden, schouders naar achteren)
10. buik (buik in en tegelijkertijd uit)
11. dominante bovenbeen (quadriceps en hamstings gelijktijdig)
12. dominante kuit (wijs tenen naar hoofd?)
13. dominant voet (tenen naar beneden, en krullen)
14. niet dominante bovenbeen
15. niet-dominante kuit
16. niet-dominante voet

Herhaal alle cycli altijd in dezelfde volgorde, dat geeft een herkenbare regelmaat. Doe het voor in verband met verlegenheid van de cliënt als men de gezichtmusculatuur oefent.

Beschrijving van de methode

• Laat de aandacht richten.
• Geef de instructie voor het aanspannen van de spiergroep en eindig met ‘span aan…Nu’ (aanspannings cue). Deze spanning 5-7 seconden vasthouden. De therapeut benoemd de spanning die gevoeld kan worden.
• Dan, ‘Oké…, ontspan’ (ontspanning cue) laat aandacht op de ontspanning richten. In één keer los. 30-40 seconden met een begeleidend relaxatiepraatje van de therapeut.
• Herhaal het aanspannen en loslaten maar nu 45-60 seconden
• Vraag een signaal te geven met de wijsvinger als er complete ontspanning ervaren wordt. Zo niet dan herhaalt men de cyclus nogmaals tot maximaal 6 keer. Lukt het nog niet dan gaat men gewoon verder. Lukt het ontspannen wel dan pakt men een andere spiergroep.
• Bij de borst, schouders en bovenrug de adem erbij gaan betrekken. Adem diep in en houdt vast (aanspannen). Bij het ontspannen de borst en de adem loslaten. Vanaf dit oefenpunt kan men de adem bij alle groepen gebruikt worden. Ook in het begeleidende praatje.
• Na de 16 groepen, even aandacht voor de totale en diepe ontspanning. Vraag om ontspanningssignaal. Als het niet gelukt is kan men de groepen achtereenvolgens benoemen en op een signaal wachten. De groep die niet lukte kan men extra aandacht geven.
• Als het wel lukte kan men nog twee minuten nagenieten.

Beëindig de oefening door terug te tellen van 4 naar 1:

• beweeg benen,
• beweeg armen,
• beweeg hoofd,
• open de ogen en ga rechtop zitten.

Dan volgt een openvraag: hoe ging het, hoe was het etc. Wat ging goed/slecht in het praatje.
Dit moet men twee maal daags 15-20 minuten oefenen op een vooraf vastgestelde plaats en tijd (samen bepaald). Besteed ook tijd om samen eventuele obstakels voor het thuis oefenen te verwijderen.

Omgevingsfactoren

Hebben vooral bij aanvang van de training een storende of faciliterende functie. Als de ontspanning lukt terwijl er toch enige afleiding is dan zal dit de generalisatie naar situaties in het dagelijks leven of verbeelde situaties bevorderen.
Zorg voor volledige steun aan het gehele lichaam. Kleding los, contactlenzen uit etc.?
Bij aanvang van de sessie heeft de therapeut een normale stem. Tijdens ontspanning heeft hij een rustig stem en tijdens de aanspanningfase een steviger (in volume, spanning en tempo).

De therapeut-cliënt relatie

Zorg voor rapport. Pas de verkorte vorm van progressieve relaxatie niet te veel solo toe. Plaats het in een omvattender geheel. Anders ontstaat er mogelijke een ‘medicaliserende mentaliteit’: ontspanning als pil. Geef de verkorte vorm van progressieve relaxatie tijdens de introductie een duidelijke plaats en doel.
De verkorte vorm van progressieve relaxatie kan goed in aanvang gebruikt worden om de ergste angst weg te nemen zodat de patiënt daarna beter kan nadenken.
De rapport ontstaat niet alleen door de prettige sensaties van ontspanning maar ook doordat de therapeut een actieve betrokkenheid toont, zoals bijvoorbeeld blijkt tijdens de nabespreking van de oefeningen. Het feit dat de therapeut volledig ingetuned is, kan voor de patiënt al een indrukwekkende en positieve ervaring zijn.

Voortgang onderzoeken

In het algemeen is de zelfrapportage van de cliënt de bron van informatie of de ontspanning geslaagd is. Hij kan bijvoorbeeld aangeven sneller te kunnen ontspannen, ook bij stressoren, beter te slapen etc.

Het combineren van de spiergroepen

Na ongeveer 3 trainingssessies, als de cliënt vaardig is, start men met de zeven groepen.

1. Dominante hand, onderarm en bovenarm.
2. Niet dominante hand, onderarm en bovenarm.
3. Alle gezichtsspieren.
4. Nek.
5. Borst, schouders, bovenrug en buik.
6. Dominante bovenbeen, kuit en voet.
7. Niet dominante bovenbeen, kuit en voet.

Als men dit niet leert binnen twee weken moet men onderzoeken of het opgedeeld kan worden.

Als de vaardigheid goed is dan naar de 4 spiergroepen.

1. Beide armen en handen.
2. Gezicht en nek.
3. Borst, schouders, rug en buik.
4. Beide benen en voeten.

Binnen deze 4-groepenprocedure moet ontspanning binnen 10 minuten bereikt kunnen worden.

Spanning loslaten op ‘recall’

Deze stap is de laatste en zeer belangrijk voor een goede adequate toepassing in het dagelijks leven. Je kunt bijvoorbeeld niet in alle situaties je spieren aanspannen.
Men doet de 4-groepenprocedure maar nu zonder aanspannen. Men richt de aandacht op de spiergroep en probeert zich de ontspanning uit de voorgaande oefening te herinneren.
Richt aandacht op de spiergroep en gebruik het cue-woord en ontspanningspraatje voor 30-45 seconden. Controleer de spanning met het signaal met de wijsvinger.
Bij probleemgroepen eventueel wel aanspannen.

Recall met tellen

Als de bovenstaande ‘recall’ procedure lukt kan men tellen introduceren om de ontspanning te vergroten. Aan het eind van de ‘recall’ oefening zegt de therapeut dat hij langzaam van 1 tot 10 zal tellen en dat de patiënt zich daarbij alsmaar verder moet ontspannen. Bij elke tel (op uitademing cliënt) volgt een begeleidend praatje.
Dan kan de patiënt dit thuis door middel van innerlijke spraak elke keer na de recall-procedure oefenen.

De ‘tellen alleen’ methode

Als er een sterke associatie is ontstaan tussen het tellen en het ontspannen dan herhaalt men vorige procedure maar nu zonder voorafgaande ontspanning door middel van ‘recall’. Eerst houdt de therapeut een kort ontspanningspraatje. Vanaf nu kan het oefenen één maal daags plaatsvinden.

Time table sessie

16-groepen; 1,2,3
7-groepen; 4,5
4-groepen; 6,7
4-groepen recall; 8
4 groepen recall en tellen; 9
Tellen; 10

Potentiële problemen

• Spierkramp: korter aanspannen.
• Bewegen; onrust, accepteert methode niet?
• Lachen;
• Praten;
• Spiertrekkingen
• Angstproducerende gedachten: vraag meer aandacht te richten op je stem en de sensaties. Leid af met het ontspanningspraatje of ga een prettige verbeelding schetsen. Men kan ook gedachten-omschakelen aanleren: tijdens de ontspanningsfase moet de patiënt aan iets prettigs gaan denken.
• Seksuele opwinding: maakt niet uit, stel patiënt gerust, zal verdwijnen als men weer op de spieren concentreert.
• In slaapvallen: wekkertje, licht aan, ogen open, zitten.
• Hoesten of niezen: water drinken, houding veranderen?

Commentaar en reflectie

Binnen de sociale leertheorie is de verkorte vorm van progressieve relaxatie niet meer weg te denken. Overigens zijn er mogelijk meer fysiologische en meer cognitief gedomineerde spanningstoestanden. Sommige procedures zouden dan bij de een meer kunnen helpen dan bij de ander.