Benadering van chronische lage rugpijn met centrale sensitisatie

Bij chronische rugpijn kan men zich richten op de (a) input mechanismen (bijv nociceptieve pijnbron), centrale verwerkingsmechanismen (bijv centrale sensitisatie) en (b) output mechanismen (bijv motorcontrole). De auteurs stellen dat het effect van specifieke spinale motorische training bewezen maar klein is en niet beter is dan algemene oefentherapie. Ze stellen daarom voor om motorische training te combineren met interventies die ook de centrale verwerking van pijn aanpakt: een combinatie van neurowetenschappelijke pijneducatie gevolgd door gerichte motorische coördinatie training. Kortom het biomedische model uitbreiden tot een biopsychosociaal model.

Abnormale hersenstructuur en hersenfunctie bij chronische rugpijn

Bij chronisch rugpijn patiënten is met regelmaat een afname in grijze stof dichtheid geconstateerd. De aangedane regionen betreffen de dorsolaterale prefrontale cortex, somatosensorsiche cortex, thalumus, hersenstam. Deze veranderingen nemen toe met de duur van de pijn. Er zijn aanwijzingen dat herstel van deze regionen optreedt na succesvolle therapie. Daarnaast blijkt specifiek ook het functioneren van de motorische regionen verminderd te zijn, wat finetunen van lichaamsbewegingen in het dagelijks leven bemoeilijkt. Er zijn aanwijzingen dat specifieke motorische training het functioneren van de motorische cortex herstelt.

Het gesensitiseerde brein van de chronische rugpijn patiënt

Bij een breed scala van chronische pijn typen (chronische traumatische nekpijn, chronische bekken pijn, chronische lage rugpijn, artrose, en reumatoïde artritis) is centrale sensitisatie vastgesteld. Bij centrale sensitisatie ervaart de patiënt een verlaagde pijndrempel over het gehele lichaam en een toegenomen sensitiviteit van niet-mechanische stimuli zoals fel licht, geluid, stress, geuren en medicatie. De pijn is disproportioneel groot in verhouding tot de aandoening. Bij centrale sensitisatie is er:

• veranderde sensorische verwerking,
• afname van descenderende pijn inhiberende processen,
• toename in descenderende pijn faciliterende processen,
• toegenomen verwerking van binnen komende nociceptieve stimuli (sterkere wind-up en long-term potentiation),
• meer activatie van hersen regionen die betrokken zijn bij pijn in reactie op pijnstimulatie.
• verhoogde activiteit in hersen regionen die niet bij pijn betrokken zijn.

Een brein dat constant pijn verwerkt heeft daardoor minder capaciteit voor output mechanismen zoals motorische sturing, taal en emoties. De verslechterde motorische sturing en de toename in heftige emoties bevorderen op hun beurt de centrale pijnsensitisatie.

Een moderne neurowetenschappelijke behandeling van chronische lage rugpijn

De auteurs stellen een combinatie van neurowetenschappelijke pijn educatie voor met fysiotherapeutische interventies gericht op de meest dominante perifere dysfunctie. Dat kunnen manuele technieken, graded activity of bijvoorbeeld fysieke training zijn. De auteurs richten zich in het nakomende echter op het herstellen en van de motorische controle omdat dit een belangrijk mechanisme blijkt te zijn. Ze onderscheiden in de behandeling de volgende drie fasen die echter normaal gesproken door elkaar heen zullen lopen.

Fase 1: therapeutische neurowetenschappelijke pijn educatie

Pijn educatie helpt de patiënt te begrijpen waarom hij/zij pijn heeft terwijl beeldvorming weinig of niets aan toont. Ze leren inzien dat het gesensitiseerde brein waarschuwingssignalen zoals pijn en vermoeidheid afgeven ook al is er geen schade. Daardoor wordt tijd-contingent oefenen begrijpelijk. Symptoom-contingent oefenen bevordert de sensitisatie, terwijl tijd-contingent oefenen juist de hyper-exitabiliteit vermindert en de dikte van de prefrontale cortex weer laat toenemen. Neurowetenschappelijke pijn educatie kan de opvattingen van de patiënt veranderen, maar de effecten zijn te klein als solo interventie. Zie ook: Neurofysiologische pijneducatie veelbelovend bij chronische lage rugpijn. De auteurs reserveren 2 of 3 sessies verspreid over 2 weken voor neurowetenschappelijke pijn educatie. Detaillering in kennis is nodig wil de patiënt overtuigd raken dat de pijn door hypersensitiviteit komt en niet door weefselschade. Om te voorkomen dat de patiënt het gevoel krijgt dat hem aangepraat wordt dat het ‘tussen de oren zit’ moet de uitgebreide educatie in neurofysiologie van (chronische) pijn voorafgaan aan bespreking van de onderhoudende factoren van sensitisatie: emoties, stress, ziekte percepties, pijn cognities, en pijn gedrag. Naast deze educatie sessies is er feitelijk continu een open dialoog gaande tijdens de therapie over pijn en neurowetenschappelijke aspecten. De auteurs stellen daarom de term therapeutische neurowetenschappelijke pijn communicatie voor. Om te kijken of de patiënt de moderne kijk op pijn heeft begrepen en deze visie ten aanzien van zijn eigen pijn heeft geaccepteerd kan men de patiënt grondig ‘ondervragen’, hem de Pain Catastrophizing Scale (PCS) aanbieden, of vragen de aard van zijn/haar pijn uit te leggen. Pas als de patiënt het begrepen en geaccepteerd heeft kan men naar de volgende stap in het programma.

Fase 2: Cognitie-gerichte neuromusculaire training

Doel van deze fase is het functioneren van de spinale musculatuur te verbeteren en de coördinatie van houding en beweging. Vaak betekent dat dat de diepere musculatuur gefaciliteerd moet worden (multifidus, transversus abdominus, psoas, bekken bodem musculatuur), terwijl de meer oppervlakkige musculatuur geïnhibeerd moet worden. Dit alles op een zeer gerichte en specifieke wijze (zie o.a. Richardson en Jull). De motorische training kan meer cognitief gericht worden door:

• tijd-contigent oefenen,
• de overgang naar meer moeilijkere oefeningen voor af te laten gaan door motorische verbeelding van die oefeningen. Daardoor worden de betrokken hersencircuits vooraf geoefend,
• de fysiotherapeut onderzoekt of- en bevordert dat de patiënt een positieve perceptie heeft van zijn probleem en de verwachte oefeneffecten,
• de fysiotherapeut bespreekt bij elke oefening op voorhand de gedachten over de geanticipeerde gevolgen van de oefeningen (meer pijn, meer schade) en daagt die gedachten uit door de eerder geleerde kennis van pijneducatie erbij te betrekken.

Fase 3: Cognitie-gerichte dynamische en functionele fysieke training

In deze fase wordt de precies getrainde coördinatie geïmplementeerd binnen dynamische taken en functionele posities. De complexiteit van de houdingen en bewegingen neemt toe en er wordt gewerkt in de richting van bewegingen waar de patiënt bang voor is. Om een hiërarchie te maken van bewegingen die de patiënt vreest kan de PHODA gebruikt worden, maar ook der Fear of Daily Activities Questionnaire (George, e.a. 2009). Deze laatste vragenlijst is betrouwbaar en responsief. Naast toename in complexiteit en het werken richting het uitvoeren van gevreesde bewegingen, kan er gewerkt worden naar bewegen in stressvolle situaties. Ook nu kan de overgang naar een volgende oefening vooraf getraind worden door motorische verbeelding.
Neurowetenschappelijke pijn educatie en therapeutische oefentherapie blijken beide effectief te zijn, maar de effect sterkte is relatief klein. De auteurs noemen drie onderzoeken die aantonen dat een combinatie van die twee een synergistisch effect heeft en grotere effect sterkte geeft. Meer studie is echter nodig.
Afhankelijk van de klinische bevindingen kunnen binnen dit programma specifieke accenten gelegd worden. Sommige patiënt hebben mogelijk meer conditie trainingen nodig, terwijl anderen meer aandacht rond catastrofale cognities vragen.

Opmerkingen samenvatter

Dit artikel laat mooi zien hoe de fysiotherapeut een rugpijn patiënt met chronische sensitisatie kan benaderen. Paar vuistregels: om weerstand te voorkomen bij de patiënt moet men eerst fysiologische pijn educatie geven en pas daarna de link leggen naar psychologische factoren. Vooral tijdcontingent oefenen en bewegen. Eerst lokaal specifiek spinaal, daarna meer complex en functionele dynamische geïntegreerd in het dagelijks leven. Verbeelding van de beweging vooraf inzetten en de cognities daarvan toetsen. Toewerken richting gevreesde bewegingssituatie en later ook richting bewegen in cognitief of emotioneel belastende situaties(stress).
Motorische sturing is een belangrijk facet bij centrale sensitisatie. Bij chronische pijn is die sturing afgenomen en dat onderhoudt het pijnprobleem. Onderzoek naar motorische controle en pijn toont dat de kwaliteit van de motorische training van doorslaggevend belang is voor behandelsucces. We citeren Paul Hodges (Hodges, 2011):

Verbeteringen in motorische controle lijken afhankelijk te zijn van bewuste en precieze correcties van de beweging en de spieractiviteit. Simpelweg de spier activeren zonder feedback of correctie van fouten, zoals de activatie van het transversus abdominus tijdens een sit-up, leidt niet tot veranderingen in temporele of spatiële kenmerken van de spieractivatie. Dit is consistent met de observatie dat corticale plasticiteit afhankelijk is van de mate van bewuste aandacht en vaardigheidsniveau tijdens de motorische training. Het simpelweg repeteren van bewegen zonder vaardigheid of precisie heeft geen invloed op de corticale reorganisatie. Hoewel andere klinische technieken ook de coördinatie kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld tape die de symptomen en spieractivatie verandert of gewrichtsmobilisaties) blijkt dat vooral motorische controletraining met bewuste aandacht voor correcties effectief is. (…) Pijn kan het motorisch leren beperken door de negatieve invloed op de taakuitvoering en niet zozeer door een direct effect van pijn op plastische processen die nodig zijn voor motorisch leren. Dit benadrukt dat de kwaliteit van de motorische training de sleutel is tot behandelsucces. (…)

Alles bij elkaar genomen tonen de bevindingen dat motorplasticiteit bevorderd wordt door motorische training zonder pijnprovocatie en motorische training met hoge kwaliteit feedback.

Nieuwe cursus rond moderne motorische training bij musculoskeletale pijn

PsychFysio opleidingen verzorgt een nieuwe cursus in toegepaste motorische training die aansluit bij de moderne neurowetenschappelijke visie op motoriek en pijn. De cursus Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn bestaat uit twee blokken van vierdagen: (1) wervelkolom en (2) extremiteiten. Deze blokken zijn in willekeurige volgorde en onafhankelijk van elkaar te volgen. Gordon Browne (fysiotherapeut/manueeltherapeut/Feldenkrais practitioner) verzorgt deze cursus. Gordon Browne heeft een enorme kennis en klinische ervaring rond het verbeteren van de kwaliteit van bewegen bij patiënten met musculoskeletale pijn. Hij is de auteurs van het boek: A manual therapist’s guide to movement: teaching motor skills to the orthopedic patient. Wij zijn trots hem in huis te hebben.