Behandeling van de patiënt met hielpijn

Hielpijn is een veelvoorkomende aandoening en de incidentie is het hoogst onder atleten en ouderen. Anatomisch gezien bestaat de hiel uit de calcaneus, maar in de klinische praktijk vallen hier ook de weke delen rondom de hiel onder. In deze review wordt er een raamwerk gegeven voor de behandeling van de patiënt met hielpijn. Dit wordt gedaan door het beschrijven van pathologieën en daarbij de mogelijke behandelopties.

Inferiore hielpijn

Pijn onder de hiel komt het meest voor en wordt gezien bij ongeveer 15% van de volwassenen. Het gevoel van pijn wordt meestal in het verloop van de fascia plantaris beschreven en kan doorlopen tot de middenvoet.

Fascitis plantaris

Dit is de meest voorkomende oorzaak van inferiore hielpijn. Meestal beschrijven patiënten pijn te hebben tijdens de eerste stappen na rust en vermindering van klachten bij rust of rustig bewegen. Fascitis plantaris wordt geassocieerd met overbelasting en risicofactoren zijn; overgewicht,  bovenmatige sportactiviteit, pes planus en pes cavus (plat- en holvoet) en een strakke of verkorte achillespees. Het komt veel voor bij vrouwen van middelbare leeftijd. De chronische overbelasting leidt tot microscheurtjes in de fascia, vlak bij de aanhechting op de calcaneus. Herhaaldelijke trauma’s tijdens de heelstrike fase in het lopen zorgt ervoor dat de fascia geen mogelijkheid krijgt om te herstellen, wat chronische degeneratie tot gevolg heeft en zelfs kan leiden tot een ossificatie op de aanhechting bij de calcaneus. Eigenlijk zou deze aandoening dus als een chronisch degeneratief proces gezien moeten worden (plantaire fasciosis of fasciopathie).

Bij beeldvormend onderzoek kan er een verdikking van de fascia gezien worden. Aanwezigheid van sporen van degeneratie aan de kant van zowel de calcaneus als in de fascia leidt vaak tot een langduriger klachtenbeeld. Palpatie van de insertie op de calcaneus en rek van de fascia geeft pijnklachten. Conservatieve behandeling verlicht bij 89% van de patiënten de klachten na één jaar. Rust wordt geadviseerd, met mogelijke ondersteuning van niet-steroïde, ontstekingsremmende medicatie. Fysiotherapie zou zich moeten richten op rekken van de achillespees en de fascia plantaris, wat de patiënt drie tot vijf keer per dag uit dient te voeren. Taping kan de voetboog ondersteunen en inlegzolen worden meestal toegepast bij patiënten met biomechanische afwijkingen. Het advies is om niet op blote voeten of platte schoenen te lopen en af te vallen om de voet(en) te ontlasten. Een steroïde injectie kan worden overwogen bij acute pijn, maar verhoogt het risico op een ruptuur van de fascia. Bij 90% van de mensen waarbij een nachtspalk wordt gebruik is er vermindering van pijnklachten, binnen drie maanden. Chirurgische operatie is te overwegen, waarbij de verdikkingen in de fascia worden verwijderd.

Stressfractuur van de calcaneus

Hierbij beschrijft de patiënt een doffe pijn die weken tot maanden aanwezig kan zijn, met name na beweging. Een hoge mate van belasting of plotselinge toename in de belasting kan de oorzaak zijn en meestal komt de fractuur voor aan de posteroinferiore zijde van het subtalaire gewricht. Zwelling en gevoeligheid zijn te palperen, warmte is vaak niet aanwezig. Het verschil met fascitis plantaris is dat er hierbij ook pijn aanwezig is bij de squeeze test, waarbij er mediolaterale druk op de calcaneus wordt gegeven. De behandeling is vrijwel altijd conservatief; rust en vermijden van provocerende activiteiten. Bij een heftig en langdurig klachtenbeeld kan een periode van 6-10 weken onbelast bewegen worden aangeraden.

Osteoartritis geeft vergelijkbare symptomen als een stress fractuur van de calcaneus. Als er sprake is van bilaterale klachten, dan dient de artrogene component goed onderzocht te worden. Een actieve osteoartritis leidt tot warmte en zwelling rondom de calcaneus. Behandeling hierbij bestaat uit pijnstilling en aanpassen van de belasting.

Posteriore hielpijn

Dit komt op de tweede plaats bij voetpijn en meestal is dit gerelateerd aan de achillespees.

Achilles tendinopathie

De achillespees is voor de bloedvoorziening afhankelijk van de synoviale schede rondom de pees. Als er sprake is van ischemie, kan er hierdoor degeneratie van de collagene vezels in de pees ontstaan. Ischemie ontstaat bij overbelasting of veel herhaalde bewegingen van de achillespees, wat veel wordt gezien bij actieve mensen of bij mensen die inadequaat schoeisel dragen. Bij een achilles tendinopathie ervaren mensen vaak pijn in het distale 1/3^e deel van de achillespees of op de calcaneus, bijvoorbeeld bij trapaflopen. Er kan sprake zijn van een zwelling in de achillespees en weerstand tegen plantairflexie kan pijnlijk zijn. Om de belasting op de achillespees te verminderen, kan er een zooltje onder de hiel gebruikt worden. Bij de ergere gevallen kan shockwave therapie effectief zijn, omdat dat de groei van nieuwe bloedcellen stimuleert. Corticosteroide injectie is niet aan te raden, omdat daarmee het risico op een ruptuur toeneemt.

Retrocalcaneale bursitis

Herhaaldelijke frictie bewegingen, door bijvoorbeeld schoenen, kan zorgen voor een ontsteking van de slijmbeurs tussen de achillespees en calcaneus of huid. Hierbij ervaart de patiënt vaak een acute, scherpe pijn en hierbij is er vaak zwelling aanwezig. De klachten worden geprovoceerd door dorsaal- of plantairflexie, omdat dan de bursa wordt belast. Ook kan er sprake zijn van een Haglundse exostose; een benige verdikking op de calcaneus, wat tot deze klachten kan leiden. Om de klachten te verminderen is het belangrijk schoeisel te dragen wat niet teveel op de calcaneus drukt.

Ziekte van Sever

Dit is een ontsteking van de groeischijf in de calcaneus en is de meest voorkomende oorzaak van hielpijn bij kinderen tussen 5 en 11 jaar. Herhaaldelijke contractie van de achillespees bij actieve kinderen kan zorgen voor continue spanning op de groeiplaat, wat leidt tot een apofysitis. Patiënten beschrijven meestal een geleidelijk ontstaan van de klachten, gerelateerd aan het activiteitenniveau. Bij palpatie is het gevoelig aan de achterzijde van de calcaneus en ook is het vaak licht gevoelig. Behandeling bestaat vooral uit het afstemmen van de belasting op de belastbaarheid en soms wil het versterken van de achillespees bijdragen aan het herstel.

Neurologische oorzaken van hiel pijn

Als er sprake is van compressie van een zenuwstructuur, dan kan dit leiden tot een gevoel van doofheid of tintelingen, wat in de voet kan lopen tot aan de tenen. De klachten worden hierbij vaak erger in de loop van de dag.

Tarsaal tunnel syndroom

De nervus tibialis posterior is hierbij vaak betrokken; deze zenuw loopt vanaf de posteromediale zijde van de voet, door de tarsale tunnel. Deze tunnel is een fibro-ossale tunnel die overspannen wordt door het retinaculum fexorum, die loopt van de mediale malleolus naar de mediale zijde van de calcaneus en talus aan de posteriore zijde. Het tarsaal tunnel syndroom houdt in dat er compressie ontstaat in deze tunnel, waarbij er vage neuropathische pijn wordt gevoeld. Bij een pes planus stand van de voet is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van deze klachten. Taping van de tarsale tunnel kan verlichting geven.

Sinus tarsi syndroom

De sinus tarsi ligt aan de laterale zijde van de voet en is de ruimte tussen het posteriore deel van het subtalaire gewricht, de inferiore zijde van de calcaneus en het posteriore deel van het talonaviculaire gewricht. Het grootste risico op het ontwikkelen van dit syndroom is een trauma van de achtervoet, maar kan ook ontstaan bij patiënten met reumatoïde artritis. De klachten die worden ervaren zijn vaak een scherpe en lokale pijn.

Behandeling

De behandeling van de beide neuropathische syndromen is gelijk; afstemming van belasting op belastbaarheid, gebruik van podologische inlegzolen en eventueel gebruik van anti-inflammatoire medicatie. Corticosteroïde injecties zijn een eventuele volgende stap.

Conclusie

De oorzaak van hielpijn kan in een aantal aandoeningen liggen. Accurate lokalisatie van de klachten is essentieel in het diagnosticeren. Beeldvormend onderzoek heeft vrijwel nooit toegevoegde waarde. Het belangrijkste in de behandeling van klachten aan de hiel is het afstemmen van de belasting op de belastbaarheid, fysiotherapie en het gebruik van podologische inlegzoelen. Het wordt aangeraden om dit minimaal 6 maanden te doen, voordat er een verwijzing naar de orthopedisch chirurg plaatsvindt.

Bron: Bhatty, U. N., Khan, S. H. M., & Zubairy, A. I. (2019). Managing the patient with heel pain. British Journal of Hospital Medicine, 80(4), 196–200. https://doi.org/10.12968/hmed.2019.80.4.196

Foto bij artikel door Yuri_Arcurs / iStock