‘Bang zijn’ binnen een fysiotherapeutische setting

Dit is het tweede artikel uit een serie van vier over emoties binnen een fysiotherapeutische context.

• Emoties binnen een fysiotherapeutische setting.
• ‘Bang zijn’ binnen een fysiotherapeutische setting.
• Boosheid geplaatst binnen een fysiotherapeutische setting.
• Bedroefdheid binnen een fysiotherapeutische setting.

In dit artikel wordt eerst angst rond ziekte en behandeling belicht. Daarna volgt een bespreking van angst voor verlies van eigenwaarde van patiënt of fysiotherapeut.

Bezorgdheid of angst ontstaan als de fysiotherapeut of de patiënt een gebeurtenis als potentieel schadelijk inschat voor zijn psychische of lichamelijke heelheid. Angst geeft een verhoogde arousal binnen het centrale zenuwstelsel en perifeer een ergotroop vegetatief klimaat. Gedragsmatig ontstaat er een actietendens tot vechten, vluchten/vermijden of verstarren (freezing), met bijpassende musculaire tonusverhogingen. Cognitief is men verhoogd alert, gespitst op signalen van gevaar. Bij sterke angst krijgt men moeite met nadenken en concentreren (1).
Enkele voorbeelden van angstwekkende gebeurtenissen zijn:

• Gerelateerd aan gezondheid/behandeling: de patiënt is bang dat zijn klachten veel minder onschuldig zijn dan zijn arts, fysiotherapeut, en zelfs specialist hem voorhouden.
• Gerelateerd aan de bejegening patiënt-fysiotherapeut: de patiënte is bang om alleen met de fysiotherapeut te zijn omdat ze in het verleden seksueel is misbruikt.
• Gerelateerd aan levensgebeurtenissen buiten het primaire zorgproces (werk/privé): de fysiotherapeut is bang op het teamoverleg een ‘flater’ te slaan.

1. Angst rondom ziekte en behandeling

Binnen de gezondheidssetting zijn er vele onzekere en bedreigende situaties die de patiënt bezorgd of angstig kunnen maken: wat betekenen deze symptomen, zijn ze te genezen, heeft het grote impact op mijn leven, kan ik de dingen blijven doen die ik belangrijk vind, word ik van anderen afhankelijk, is de behandeling pijnlijk, et cetera. Ziekte raakt de bestaanszekerheid. Dat is een existentiële stressor bij uitstek.

Nadelen van angst bij de patiënt

Bezorgdheid en angst kunnen dermate sterk worden dat het een vorm van ‘lijden’ wordt. Uit angst voor de uitslag of behandeling meldt de patiënt zich mogelijk te laat voor adequate behandeling bij een arts of fysiotherapeut (patient delay). Aan de andere kant kan overmatige bezorgdheid er juist toe leiden dat de patiënt een overdreven beslag op de gezondheidszorg legt.
Angst ondermijnt het immuun functioneren en leidt tot een te hoge of te lang aangehouden ergotrope tuning en een te beperkte trofotrofe tuning. Angst kan de klacht (zoals benauwdheid of pijn) doen toenemen. Bovendien kan angst tot inadequaat gezondheidsgedrag leiden, zoals te weinig bewegen.
Als de patiënt bang is, onthoudt hij minder van wat de fysiotherapeut gezegd heeft (2), of interpreteert hij het erg negatief. Angstige patiënten richten zich sterk op de onplezierige kanten van de ziekte en behandeling, en ontregelen zo adequate coping: extreem angstigen gaan moeilijker om met radiotherapie bij kanker, bereiken minder met gedragsmatige behandeling van disstress bij chemotherapie, hebben slechtere glucosebeheersing, vertonen meer symptomen bij ziekten als diabetes, en gaan later aan het werk na een hartinfarct.

Angst en ontkenning rondom ziek zijn, in de tijd bezien

1 Angst

De ontdekking van het ziek zijn gaat gepaard met veel onzekerheid en angst. In enkele seconden kunnen het zelfbeeld en het levensbeeld, de toekomstverwachting en plannen in het niets oplossen. De shock kan zo groot zijn, dat de patiënt verward raakt en het overzicht verliest (3). Geleidelijk went de patiënt aan het ziek zijn en daalt de stress. Bij verslechtering van zijn toestand, of in de eindfase van het ziek zijn, neemt de angst opnieuw toe. Men ziet bijvoorbeeld de disstress van hartpatiënten op een intensive care unit relatief snel dalen, maar deze kan weer toenemen met nieuwe stressoren (weer gaan werken, geslachtsgemeenschap, complicaties, etc). Ook bij astma neemt de angst op den duur af en ontstaat dan nog voornamelijk bij een astma-aanval (4).

2 Ontkenning

Ontkenning is een veel voorkomende en normale reactie op de ontdekking van het ziek zijn. Bij ontkenning doet de zieke alsof het allemaal wel meevalt, of zelfs dat hij de ziekte niet heeft. Het hangt onder andere af van de ziektefase of de ontkenning voor- of nadelig is:

• Pre-ziektefase: in de pre-ziektefase kan ontkenning van symptomen tot onterecht uitstel van behandeling leiden.
• Beginfase: in de beginfase van het ziek zijn kan ontkenning de patiënt beschermen tegen het zich bewust worden van de volle omvang en weerslag van de ziekte, op een moment dat hij dit het minst kan dragen. Patiënten die ontkennen, blijven na een hartinfarct minder lang op de intensive care unit en vertonen minder cardiale tekenen van disfunctie. Ontkennen reduceert stress, wat blijkt uit de lagere corticosteroïdenniveaus. Ontkennen helpt het ongemak van het ziek zijn en de behandeling te verdragen.
• Revalidatiefase: tijdens de revalidatiefase belemmert ontkenning de aanpassing aan de ziekte, omdat de patiënt dan de informatie vermijdt die nodig is voor zijn revalidatie. Ontkenning interfereert met zelfobservatie (monitoring) en de daaruit voortvloeiende handelingen die nodig zijn voor de zelfregulatie van de ziekte. Bovendien vertonen hoge ontkenners minder therapietrouw.
• Uitbehandeld: als chronisch zieken geen behandelregime meer hoeven te volgen, kan ontkenning weer relatief gunstig zijn, omdat sommige patiënten daardoor beter in staat zijn hun normale leven te hervatten.

Patiënten geruststellen

Het verminderen van onzekerheid en angst bij de patiënt is een veel voorkomende, maar soms moeilijke interventie. Om de onzekerheid te reduceren, heeft de patiënt vooral behoefte aan slagvaardig handelen en aan duidelijke en concrete informatie en advies. Voor het verminderen van de angstgevoelens is een kalme, zekere en warme aanwezigheid nodig, die vooral non-verbaal wordt gecommuniceerd (5).

‘Het valt reuze mee’

Overmatig bezorgde patiënten kunnen zich fixeren op sensaties en symptomen. Bovendien horen ze vaak selectief in de boodschap datgene waar ze juist bezorgd over zijn. Een voorbeeld: reumatologen proberen aspirant reumapatiënten vaak gerust te stellen door ze te vertellen dat de reuma zich gelukkig pas in de beginfase bevindt of dat de patiënt slechts een lichte vorm van reuma heeft. De patiënt kan van dergelijke opmerkingen juist ongerust worden: ‘als dit slechts het begin is en ik heb zoveel pijn, wat moet de toekomst dan wel niet brengen?’ (6). Hulpverleners hebben door hun confrontatie met ‘leed’ een andere meetlat ontwikkeld dan de patiënt zelf.

Aansluiten bij de patiënt

Ook patiënten met medisch onverklaarde (stressgerelateerde) klachten worden vaak verkeerd gerustgesteld. De hulpverlener wijst de bezorgdheid van de patiënt af met opmerkingen als ‘het stelt niets voor’ of ‘ik kan niets vinden, het is psychisch’. Sommige hulpverleners zijn juist te meegaand met de ideeën en suggesties van de patiënt, die dan terecht het gevoel krijgt dat men maar wat met hem meepraat.
Veel beter is het om goed te luisteren naar het verhaal van de patiënt en hem te laten merken dat men zijn last begrepen heeft. De patiënt voelt zich daardoor gehoord. Vervolgens zoekt de hulpverlener naar voor de patiënt begrijpbare, fysieke verklaringsmechanismen (zoals spierspanning), die een brug kunnen vormen tussen de somatisch ervaren klacht van de patiënt en psychische processen. Vanuit deze positie wordt een gesprek over stress mogelijk en kan naar passende oplossingen worden gezocht. Verdere somatisatie wordt daarmee voorkomen (7).

Ter geruststelling naar de specialist?

Een patiënt met onschuldige klachten ter geruststelling naar een specialist sturen, heeft nauwelijks effect en versterkt vaak juist de bezorgdheid, zo bleek bij onschuldige hart- en darmklachten (8, 9). De patiënt kan het verwijzen naar de specialist zien als bewijs dat de hulpverlener eigenlijk ook bezorgd is. Eenmaal bij de specialist is vernemen dat ‘er niets aan de hand is’ alleen niet voldoende. Ook nu moet de patiënt zich eerst gehoord en begrepen voelen, voordat men een aantal misvattingen bij de patiënt over de vermeende aard en ernst van de klacht kan wegnemen (9).

Wat kan hij aan?

De meeste patiënten willen wel enige informatie over de ziekte of de behandeling hebben, ook al is de toestand uitermate slecht. De meesten willen echter niet de details kennen (10). Het willen houden van hoop is een van de redenen waarom sommige patiënten met kanker geen gedetailleerde medische informatie (meer) willen (11).
Sommige patiënten zoeken juist actief naar informatie over de ziekte, de gevolgen en de behandeling. Door actief betrokken te zijn bij onderzoek en behandeling behouden ze overzicht en controle. Als men dergelijke patiënten belangrijke informatie onthoudt, treedt er onnodige en overmatige stress op. Een andere groep patiënten vermijdt juist confronterende ziekte-informatie. Ze worden er onzeker en bang van. Ze voelen zich prettiger als de hulpverlener zich beperkt tot datgene wat er aan behandeling gedaan moet worden (12).
Het participatiemodel is populair binnen de gezondheidszorg. De patiënt staat centraal en hij wordt betrokken in het opstellen van behandeldoelen en de keuze in middelen. Doorgaans zijn patiënten meer tevreden over een dergelijke consultatiestijl. Patiënten met sterke angst hebben echter meer behoefte aan een dokter-centered consultatiestijl (13). Vooral bij fysieke aandoeningen ziet men een voorkeur voor een meer directieve benadering. Ook ouderen en personen uit sociaal lagere milieus geven daaraan de voorkeur (14).

Wel of niet over de angsten praten?

Het is niet verstandig over angstgevoelens te praten als de patiënt zich vlak voor de bedreigende situatie bevindt. Het richten van de aandacht op angstgevoelens versterkt dan juist de onrust. De fysiotherapeut doet er beter aan voor wat afleiding te zorgen, of te praten over oplossingen (15). Na een stressvolle gebeurtenis is het praten over de situatie en angstgevoelens wel zinvol. Het uiten van gevoelens en het erover nadenken helpt enorm bij de verwerking en reduceert zo negatieve emoties. In aanvang neemt dan eerst de autonome activatie toe om daarna fors te gaan dalen (16). Deze daling in autonome activatie blijkt het herstel te bevorderen.

Goed bedoelde bangmakerij

Slechts een deel van de informatie over ziekte die leken, hulpverleners en de media geven, is de patiënt tot steun. Een ander deel juist niet. Artsen en fysiotherapeuten hebben zelf bijgedragen aan de disfunctionele opvattingen bij patiënten die de bezorgdheid en angst versterken, zoals ‘Uw rug is beschadigd, dus doe het rustig aan.’ (17). Vele goedbedoelde waarschuwingen om de patiënt aan te sporen tot gezondheidsbevorderend gedrag, blijken echter weinig te motiveren (18). Als de fysiotherapeut de patiënt te ‘bang’ maakt, zal die met emotiegerichte coping de angst reduceren. De patiënt gaat de ernst van de bedreigende boodschap ontkennen, wil er niet meer aan denken of ondermijnt voor zichzelf de betrouwbaarheid van de bron: ‘de fysiotherapeut zegt dat alleen maar om me bang te maken’. De fysiotherapeut kan de patiënt wel wijzen op de negatieve consequenties van bepaald gedrag, maar moet vooral ook de oplossingen benadrukken.

2. Eigenwaarde en angst

In het voorgaande was de bron voor de angst sterk somatisch of ziektegericht. In het volgende deel zal de bedreiging van het zelfbeeld en eigenwaarde centraal staan, omdat dit een zeer belangrijke bron voor angst is.
Als de patiënt of fysiotherapeut van oordeel is dat hij niet voldoet aan wat hij zou willen zijn (ideaalbeeld), ontstaat teleurstelling. Angst of spanning ontstaat vooral als de patiënt of fysiotherapeut meent dat hij niet voldoet aan wat anderen van hem verwachten (19).
Hieruit blijkt dat het gevoel van eigenwaarde voor een belangrijk deel gestoeld is op wat we menen dat anderen van ons denken. In de opvoeding leert het, in essentie hulpeloze kind, dat het voldoen aan de verwachtingen van anderen (ouders) warmte, plezier, voeding en veiligheid geeft. ‘Lastig zijn’ in de ogen van belangrijke anderen leidt tot afwijzing, straf en isolement. De constatering ‘ik doe het niet goed’, wordt al snel ‘ik ben geen goed mens’ (20). Het gevoel van eigenwaarde is dus sterk bepaald door de mate waarin men zich sociaal geaccepteerd en verbonden voelt (21). Voelt men zich niet gewaardeerd en verbonden, dan daalt de eigenwaarde en ontstaat angst en spanning. Als de eigenwaarde bedreigd wordt, gaat men in de verdediging (22). De inspanningen om de eigenwaarde te handhaven, kunnen ongezond zijn (23). Voorbeelden zijn: lekker stoer roken, overmatig zonnen, maar ook bijvoorbeeld een houdingsadvies niet opvolgen: ‘rechtop staan voelt vreemd aan en ziet er vast belachelijk uit’.

Patiënt

Angst om een slechte indruk te maken of afhankelijk van anderen te worden, leidt ertoe dat patiënten soms geen steun vragen (24). Het ‘gezichtsverlies’ (eigenwaarde) zorgt ervoor dat de patiënt hulpmiddelen die de beperking zichtbaar maken, te laat aanvraagt of te weinig gebruikt. De stigmatisering die rond bepaalde ziekten en beperkingen hangen, zijn dermate bedreigend voor de eigenwaarde, dat niet iedere patiënt met zijn gebreken onverbloemd maatschappelijk durft te participeren. Vaker isoleert de patiënt zich, of verbergt of minimaliseert hij het gebrek, uit angst voor de negatieve sociale impact (25).
Omgang met mensen die ‘anders’ zijn geeft altijd een bepaalde mate van onzekerheid en dus angst. Dat geldt zeker voor leken in de omgeving van de chronisch zieken, maar ook voor hulpverleners. Deze angst/spanning geeft autonome activatie. Bovendien wordt de hulpverlener in het gedrag wat minder vriendelijk, vermijdt hij oogcontact, houdt hij de interactie kort en kiest hij voor een technische benadering als defensieve strategie (26). De patiënt neemt deze angst/spanning waar en zal moeite hebben de relatie op een prettige manier vorm te geven.
Een fysiotherapeut kan een patiënt op zijn gemak stellen door de eigenwaarde van de patiënt te respecteren of te verhogen. Hij kan dit doen door bijvoorbeeld complimenten te maken, vriendelijk te zijn, of succeservaringen tijdens oefenen te creëren.
Voor ernstig zieken en terminale patiënten is dit nog belangrijker. Er is dan sprake van een bestaansdreiging die angst zal genereren. Als de fysiotherapeut, door harde confrontaties, de toch al vaak fragiele eigenwaarde verder afbreekt, verliest de patiënt zijn laatste houvast en neemt de angst/spanning onnodig toe.

Bedreiging van de (beroepsmatige) eigenwaarde van de fysiotherapeut

Onze beroepsmatige eigenwaarde en persoonlijke eigenwaarde hangen voor een groot deel af van sociale vergelijkingen die we maken. Deze vergelijkingen zijn vaak uiterst normatief. De wenselijkheid van beroepsethiek et cetera wordt al snel verheven tot een toetsnorm van ‘moetisme’, waarmee we anderen, maar ook onszelf, beoordelen en vervolgens veroordelen.
Enkele normen die men zoal bij hulpverleners, in het algemeen gesproken, kan aantreffen en die bij strikte hantering tot disfunctionele angsten leiden zijn (27):

• Ik moet succesvol zijn bij al mijn cliënten op bijna elk moment.
• Ik moet een uitstekende therapeut zijn, duidelijk beter dan andere therapeuten die ik ken of over wie ik gehoord heb.
• Ik moet hoog gewaardeerd worden en geliefd zijn bij al mijn cliënten.

Deze angst om niet goed te kunnen helpen, is de meest voorkomende angst bij hulpverleners (28). In wezen betreft het hier vormen van ego-angsten. Het ‘ik’ wordt bedreigd door het falen, wat even belastend is als een daadwerkelijke fysieke bedreiging. Beide vormen van bedreiging verwijzen immers naar ‘bestaansgrond’. Tegen alle wetenschappelijke bewijzen in blijven beweren ‘ik zie toch dat mijn behandeling werkt’, moeten niet alleen als uitingen gezien worden van een beperkte visie op evidence-based handelen, maar ook als een begrijpelijke defensie ter behoud of reparatie van de eigenwaarde, oftewel de subjectieve bestaansgrond.

Literatuur

(1) Shaver, P, Schwartz, J., Kirson, D. & O’Conner, C. (1987). Emotion knowledge: further exploration of a prototype approach. Journal of Personality and Social Psychology,52, 1061-1086.
(2) Shapiro, D.E., Boggs, S.R., Melamed, B.G., & Graham-Pole, J. (1992). The effect of varied physician affect on recall, anxiety, and perceptions in women at risk for breast cancer: An analogue study. Health Psychology, 11, 61-66.
(3) Taylor, S.E. (1999). Health Psychology. McGraw-Hill: Singapore.
(4) Maes, S., Leventhal, H. & de Rider, D.T.D. (1996). Coping with chronic diseases. In: Moshe Zeidner and Norman S. Endler (Eds.). Handbook of coping. John Wiley: New York (pp 221-251).
(5) Bensing, J.M. (1991). Impliciete theorieën in onderzoek naar de arts-patiënt communicatie. Huisarts en Wetenschap.34, 311-319.
(6) Donovan, J.L. & Blake, D.R. (2000). Qualitative study of interpretation of reassurance among patients attending rheumatology clinics: ‘just a touch of artritis, doctor?’ BMJ, 320, 541-544.
(7) Salmon, P. Peters, S. & Stantley, I. (1999). Patients’ perceptions of medical explanations for somatisation disorders: qualitative analysis. BMJ, 318, 372-376.
(8) McDonald, I.G., Daly, J., Jelinek, V.M. Panetta, F. & Gutman, J.M. (1996). Opening Pandora’s box: the unpredictability of reassurance by normal test result. BMJ, 313,329-332.
(9) Lucock, M.P., Morley, S., White, C. & Peake, M.D. (1997). Responses of consecutive patients to reassurance after gastroscopy: results of self administered questionnairesurvey. BMJ, 315, 572-575.
(10) The, A.M., Hak, T., Koëëter, G., van der Wal, G. (2000). Collussion in doctor_patient communicaton about imminent death: an ethnographic study. BMJ, 321, 1376-1381.
(11) Leydon, G.M., Boulton, M., Jones, A., Mossman, J., McPherson, K. (2000). Faith, hope, and charity: an in-depth interview study of cancer patients’ information needs and information-seeking behavior. WJM, 173, 26-31.
(12) Devins, G. & Binik, Y (1996). Facilitating Coping with Chronic Physical Illness. In: Moshe Zeidner and Norman S. Endler (Eds.). Handbook of coping. John Wiley: New York.
(13) Graugaard, P.K. & Finset, A. (2000). Trait Anxiety and Reactions to Patient-Centered and Doctor-Centered Styles of Communication: An Experimental Study. Psychosomatic Medicine 62:33–39.
(14) McKinstry (2000). Do patients wish to be involved in decision making in the consultation? A cross sectional survey with video vignettes. BMJ, 321: 867-871.
(15) Winstead, B. and Derlega, V.J. (1991). An experimental approach to studying socialinteraction and coping with stress among friends. In: W.H. Jones & D. Perlman (Eds.). Advances in personal relationships, (2), (pp. 107-131). London: Kingsley.
(16) Mendolia, M., & Kleck, R.E. (1993). Effects of talking about stressful event on arousal: Does what we talk about make a difference? Journal of personality and socialpsychology, 64, 283-292.
(17) Waddell, G. (1998). The Back Pain revolution. Churchill Livingstone: London.
(18) Damoiseaux, V., van der Molen, H.T. & Kok, G.J. (1993). Gezondheidsvoorlichting en gedragsverandering. Van Gorcum, Assen.
(19) Higgins, E.T. (1987). Self-Discrepancy: A theory relating self and affect. PsychologicalReview, 94, 319-340.
(20) Baumeister, R.F. & Leary, M.R. (1995). The need to belong: Desire for interpersonal attachments as a fundamental human motivation. Psychological Bulletin, 117, 497-529.
(21) Leary, M.R., Tambor, E.S., Terdal, S.K., Downs, D.L. (1995). Self-esteem as an interpersonal monitor: the sociometer hypothesis. Journal of Personality and Social Psychology, 68, 518-530.
(22) Greenberg, J., Solomon, S., Pyszcynski, T., Rosenblatt, A., Burling, J., Lyon, D., Simon, L. & Pinel, E. (1992). Why do people need self-esteem? Converging evidence that self-esteem serves an anxiety-buffering function. Journal of Personality and Social Psychology, 63, 913-922.
(23) Leary, M.R., Tchividjian, L., Kraxberger, B. (1994). Self-presentation can be hazardous to your health: impression management and health risk. Health Psychology, 13, 461-470.
(24) Albrecht, T.L., & Adelman, M.B. (1987). Dilemmas of supportive communication. In T.L. Albrecht, & M.B. Adelman (Eds.)., Communicating social support. (pp. 240-254). Newbury Park: Sage.
(25) Saylor, C. (1995). Stigma. In: I.M. Lubkin (Ed.). Chronic Illness. Impact and interventions. (pp. 99-116). London: Jones and Barlett Publishers.
(26) Heinemann, W. (1990). Meeting the handicapped: A case of affective-cognitive inconsistency. In. W. Stroebe & M. Hewstone (Eds.). European review of social Psychology, Vol. 1. (pp. 323-335). London: Wiley.
(27) Ellis, A. (1984). How to deal with your most difficult client- You. Journal of Rational-Emotive Therapy,1(1), 2-8.
(28) Winefield, H.R. (1992). Doctor-patient communication: An interpersonal helping process. In S. Maes, H. Leventhal, & M. Johnston (Eds.). International Review of Health Psychology. (pp. 167-187). Chichester: Wiley.