Acceptatie en commitment therapie (ACT) bij primaire hoofdpijn

Fysiotherapeuten die patiënten met hoofdpijn behandelen zullen naast aandacht voor de biomedische aspecten van de klachten ook aandacht hebben voor externe en interne triggers van de hoofdpijn (bijvoorbeeld bepaalde voedingsmiddelen, lawaai, licht stress). Deze aanpak werk, maar helaas slechts in beperkte mate. Ongeveer de helft van de patiënten ervaren daarbij verlichting, en dit neemt helaas in de tijd verder af. Het nadeel van het vermijden van hoofdpijntriggers, of dit nu externe – of interne triggers zijn, is dat het volgehouden moet worden. Op dit moment is er weinig bewijs dat langdurige en breed ingezette triggervermijding effectief is. Vooral als deze vermijding angstig, en rigide ingezet wordt en dit ten koste gaat van een waardegericht leven.

Nadeel van vermijden

Het vermijden van triggers kan op de korte termijn verlichting geven, maar op de lange termijn kan ze juist de problematiek versterken. Dit speelt vooral bij interne triggers zoals stress, pijn, ongewenste gedachten, emoties et cetera. Pogingen om deze triggers te vermijden of te veranderen hebben als paradoxaal effect dat dit juist de potentie van de trigger versterkt. Het gevolg is een verminderde pijntolerantie, ingeperkte leefstijl, en toename van de hoofdpijn.

Voordeel van acceptatie

Acceptatie en commitment therapie (ACT) richt zich niet zozeer op het vermijden van triggers (pijn en ander ongemak), maar probeert dit te accepteren om vervolgens diepe persoonlijke waarden meer na te gaan streven. ACT doet dat door te werken aan 6 processen: acceptatie, cognitieve defusie, mindfulness, observerend zelf, waarden verheldering, en toegewijd handelen. Het idee is dat ieder mensen met chronische pijn een vitaal waardegericht leven kan nastreven, ondanks de pijn.

ACT is daarmee een inspirerend model voor fysiotherapeuten en hoofdpijnpatiënten om de aandacht te verschuiven van vechten tegen de pijn naar het meer accepteren van de pijn en het leven weer oppakken. ACT is vooral goed in te zetten als symptoomreductie niet voldoende effectief blijkt te zijn. ACT vermindert de angst voor de hoofdpijntriggers die het leven van de patiënt inperken. Ook in andere therapieën wordt exposure ingezet, maar ACT doet dit nadrukkelijk in het kader van waarde gericht leven, wat erg motiverend werkt.

Eerder onderzoek

Eerder onderzoek toonde al dat een (a) hogere mate van acceptatie van de hoofdpijn, (b) zicht hebben op belangrijke persoonlijke waarden en (C) hiernaar handelen, gunstig is bij hoofdpijn. Het geeft een vermindering van stress, hoofdpijn gerelateerde beperkingen en een verbetering in dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven. Meerdere onderzoeken laten het nut van ACT bij hoofdpijnmanagement zien.

Er zijn helaas vaak methodologische tekortkomingen in deze onderzoeken, wat vraagt om een meer rigoureuze RCT. Dit is wat de onderzoekers van het artikel dat we hier bespreken opzetten. Ze willen een hoofdpijnspecifieke ACT interventie vergelijken met een wachtlijst controlegroep, bij een gemengde groep patiënten met primaire hoofdpijn. Ze wilden dit effect bekijken direct na de behandeling, en op drie-, zes- en 12 maanden follow-up.

Methode

De patiënten met primaire hoofdpijn werden via verschillende kanalen geworven: huisartsen, nieuwsbrief advertenties, folders verspreid in bibliotheken en wachtkamers, artikelen in kranten. Uiteindelijk voldoen 94 deelnemers aan de inclusiecriteria. De groep bestaat grotendeels uit vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 43 jaar. Ze hebben gemiddeld genomen 18 jaar hoofdpijn met gemiddeld negen hoofdpijndagen per maand. 83% neemt medicatie tegen de hoofdpijn. De deelnemers werden gevraagd de medicatie tijdens het onderzoek stabiel te houden. Na een eerste psychologisch onderzoek werden de deelnemers random toegewezen aan de ACT interventie of de wachtlijst groep. De wachtlijstgroep werd toegezegd dat zij na drie maanden aan de ACT interventie konden meedoen.

Vragenlijsten

De vragenlijsten die afgenomen werden:

• Hoofdpijn beperkingen: The Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (b-HDI).
• Kwaliteit van leven: The Migraine-Specific Quality of Life Questionnaire version 2.1 (MSQ v 2.1).
• Pijn in intensiteit en interferentie: Greek Brief Pain Inventory (G-BPI).
• Medisch consumptie.
• Angst en depressie: The Hospital Anxiety and Depression Scale-Greek version (HADS).

Ook werden er een aantal ACT procesgerichte vragenlijsten afgenomen:

• Chronic Pain Acceptance Questionnaire (G-CPAQ).
• Psychological Inflexibility in Pain Scale (GPIPS-II).
• Committed Action Questionnaire (CAQ).
• Valuing Questionnaire (VQ).
• Cognitive Affective Mindfulness Scale-Revised (CAMS-R).

En tot slot werd de behandeltevredenheid, en de behandeld trouw van de therapeut, en behandel geloofwaardigheid opgetekend.

Interventie

Er werd een specifieke interventie ontwikkeld voor hoofdpijnpatiënten gebaseerd op het ACT model. Dit werd vormgegeven in acht wekelijkse groepssessies van anderhalf uur met 8-10 deelnemers en twee co-therapeuten. De co-therapeuten waren doctoraal studenten in de klinische psychologie die een training van 35 uur in ACT hadden ondergaan.

Resultaten

87% van de deelnemers hadden de diagnose migraine, 12% had de diagnose tension type headache, en 8% de diagnose hoofdpijn gebaseerd op medicijngebruik.

De ACT groep gaat significant meer vooruit dan de controlegroep in hoofdpijn gerelateerde beperkingen en op twee van de drie kwaliteit van leven subschalen. Dit effect werd tot drie maanden waargenomen. Op pijnintensiteit, pijninterferentie en angst en medisch consumptie werd geen verschil tussen de groepen gevonden, maar wel op depressie direct na de interventie en op drie maanden follow-up

Kijkend naar de procesfactoren vanuit het ACT model: de ACT groep doet het significant beter op pijnacceptatie, zijn minder versmolten met hoofdpijn gerelateerde gedachten, en vermijden de pijn minder. Op mindfulness, waarden en commitment handelen werd geen significant verschil gevonden tussen de twee groepen.

57% van de deelnemers is tevreden met de ACT-behandeling. Overall hebben de therapeuten zich redelijk tot goed aan het ACT-protocol gehouden.

Opmerkingen samenvatter

Acceptatie en commitment therapie is een relevante benadering voor fysiotherapeuten.

Bij ACT bestaat het accepteren van de klachten centraal om vervolgens meer waarde gericht te gaan leven. Dit is vooral bij chronische klachten erg belangrijk. Immers fysiotherapeuten zullen doorgaans eerst proberen verlichting te geven, maar bij veel chronische klachten zal dat niet volledig lukken. Dan wordt een tweede benadering relevant, namelijk het accepteren van de klachten.

Dat accepteren van de klachten vergt zowel inzicht als vaardigheden van de patiënt. Het vraagt dat de patiënt meer mindful in het hier-en-nu aanwezig kan zijn, inclusief in zijn lichaam. De patiënt moet zicht krijgen op belangrijke persoonlijke waarden die uit beeld zijn geraakt. De patiënt moet leren om zijn opvattingen over hoofdpijn te zien als gedachten, en deze gedachten niet te verwarren met de realiteit. De patiënt moet leren dat hij meer is dan zijn pijn en zijn beperkingen. En tenslotte moet de patiënt leren om de waarden die belangrijk voor hem zijn in zijn leven vorm te geven en na te streven.

Het zal duidelijk zijn dat een simpele uitspraak als ‘misschien moet u de pijn is accepteren’, een te schraal advies is. Eerder is het zo dat de patiënt gedurende een aantal behandelingen meegenomen moet worden in het model van inzichten en vaardigheden die ACT biedt. Soms zal het gaan via hele concrete en belevingsgerichte interventies (zoals ‘de passagiers in de bus’), maar vaak ook zal het inspirerende gedachtegoed van ACT de fysiotherapeut kunnen inspireren om gesprekken met de patiënt te voeren die er echt toe doen en de patiënt weer in beweging brengen.

Wil je als fysiotherapeut leren om ACT in te zetten binnen je behandeling, kijk dan eens bij onze cursus: Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

Foto bij artikel door ljubaphoto / iStock

Bron: Vasiliou, V. S., Karademas, E. C., Christou, Y., Papacostas, S., & Karekla, M. (2021). Acceptance and Commitment Therapy for Primary Headache Sufferers: A Randomized Controlled Trial of Efficacy. J Pain, 22(2), 143-160. doi:10.1016/j.jpain.2020.06.006