Acceptatie en commitment geïnformeerde fysiotherapie bij chronische lage rugpijn

Er wordt weliswaar een sterk effect gevonden in effectonderzoek naar chronische aspecifieke lage rugpijn in de eerste lijn, maar het patroon is voor elke interventie gelijk. In de eerste 6 weken vindt de grootste daling plaats die vervolgens vertraagd en een plateau op 6 maanden bereikt. Dit onafhankelijk van behandelvorm, zoals placebo, wachtlijst of pijnstillers of fysiotherapie (Artus, e.a., 2010). Het lijkt dus allemaal even ‘werkzaam’ te zijn, maar dat maakt de werkzaamheid juist weer dubieus! De illusies van werkzaamheid kan ontstaan, waardoor fysiotherapie misschien te lang gegeven wordt en actieve zelfzorg uitgesteld wordt. Gezien in dit licht blijft het zoeken naar nieuwe effectieve interventievormen noodzakelijk.
Fysiotherapeuten zouden bijvoorbeeld psychologische interventies kunnen combineren met bijvoorbeeld oefentherapeutische interventies. Een interventie die goed bij chronische lage rugpijn past is de Accceptance and Commitment Therapy (ACT). Meta-analyses tonen dat ACT effectief is bij chronische pijn ten aanzien van: pijn intensiteit, fysiek functioneren, depressie, angst en kwaliteit van leven. ACT wordt vaak door psychologen gegeven, maar onderzoek laat zien dat rugpijn patiënten in de eerste lijn niet echt openstaan voor doorverwijzing naar een psycholoog. ACT toepassen vanuit de fysiotherapie lijkt daarom een betere optie. De auteurs ontwikkelden daarom een kort ACT-programma voor patiënten met lage rugpijn dat door fysiotherapeuten ingezet kan worden (Godfrey, e.a., 2017). Daarin leert de fysiotherapeut de patiënt om:

• pijn en aan pijn gerelateerde gevoelens te accepteren,
• zich meer bewust te worden van het heden en zich minder te laten domineren door gedachten en overtuigingen over de pijn,
• en waarde gericht leven na te streven.

Het programma bestaat uit twee face-to-face sessies van één uur (om de twee weken) en een telefonische follow-up van 20 minuten één maand later. De ACT-training kan ingezet worden naast gangbare fysiotherapeutische interventies, zoals oefentherapie. Een pilotstudie van negen patiënten toonde dat dit programma goed uitvoerbaar was door fysiotherapeuten (Critchley, e.a. 2015). Er werden positieve effecten gevonden op pijnacceptatie, patiënt specifiek functioneren, depressie, pijngedachten, kinesiofobie, en kwaliteit van leven. De patiënten waren zeer- tot extreem tevreden. Deze pilot van Critchley e.a. rechtvaardigt het opzetten van een RCT en dat is wat de auteurs van dit artikel beschrijven. Een robuuste RCT komt er dus aan, waarbij ACT gegeven door fysiotherapeuten wordt vergeleken met gangbare fysiotherapie. Op de uitkomsten moeten we nog even wachten. Wat interessant is is dat de auteurs de inhoud van het ACT-programma beschrijven die de fysiotherapeuten gaan toepassen:

Sessie 1 (60 minuten 1:1)

• Agenda: geeft de structuur, schema en uitvoerig van de behandeling aan.
• Onderzoek, feedback en rationale: doe een kort fysiotherapeutisch onderzoek en bespreek de resultaten. Erken en normaliseer de huidige gevoelens en informeer de patiënt dat er geen serieus medisch probleem is ontdekt en dat het veilig is om de normale activiteiten op te pakken.
• Verschuif de focus van pijn naar functie: bespreek eerdere pogingen van de patiënt om de pijn te verminderen, die doorgaans niet erg succesvol waren in relatie tot dagelijks functioneren. Werk richting open accepteren en omgaan met de pijn in plaats van ertegen te vechten. Presenteer het doel van ACT: mensen beter later functioneren, vooral in gebieden die voor hen belangrijk zijn. Gebruik metaforen om deze verschuiving in focus te bevorderen.
• Waardegerichte doelen stellen: introduceer de patiënt handleiding. Betrek de patiënt in het identificeren van zijn kernwaarden en het opstellen van daaraan gerelateerde doelen. Breek de doelen op in kleine stapjes die positief, praktisch en haalbaar zijn, en leg die vast in de patiënten manual.
• Vaardigheidstraining om barrières richting doelen aan te pakken: bied strategieën aan die openheid, bewustzijn en betrokkenheid induceren zoals, mindfulness oefeningen, opstellen van actieplannen, en publiekelijke commitment van doelen. Dit helpt de patiënt te anticiperen op barrières en die te overwinnen.

Sessie 2 (60 minuten 1:1)

• Successen en uitdagingen doornemen: bekrachtig het dichterbij de doelen komen, bespreek hoe dit werd bereikt en onderstreep de voordelen. Onderzoek, normaliseer en erken de uitdagingen die de patiënt noemt en moedig het verdere gebruik van de patiënten manual aan.
• Doelen aanpassen/ontwikkelen: controleer de belangrijkheid van de doelen voor de patiënt en pas ze aan als dat nodig is. Verhoog de commitment tot de doelen via motiverende gesprekstechnieken als dat nodig is. Gebruik oefeningen en metaforen om terugval te normaliseren, blijf voortgaan in kleine stapjes naar de doelen, en pas probleem oplossen toe bij barrières.
• Generalisatie naar nieuwe gebieden: neem de nieuwe vaardigheden opnieuw door zoals mindfulness en verschuiven van de focus richting functioneren, en verken hoe die vaardigheden ook op andere levens gebieden toegepast kunnen worden. Moedig het ontwikkelen van inzicht aan, evenals de capaciteit om zelf veranderingen te initiëren.
• Integratie van zelfmanagement: neem sleutel vaardigheden door en identificeer een steunnetwerk. Bespreek gereedschappen die gericht zijn op gedragsbehoud en wederom terugval normaliseren.

Boostersessie (20 minuten telefonisch)

• Voortgang doornemen: waardeer de successen en besprek de barrières die er nog zijn.
• Integratie van de vaardigheden in dagelijks leven doornemen: neem de lijst kernvaardigheden door.
• Generalisatie aanmoedigen: vanuit eerdere doelen en breder ingezet op andere levensgebieden.
• Bekrachtiging van zelfmanagement: benadruk dat in de toekomst pijn en moeilijkheden zullen blijven verschijnen maar dat de patiënt nu bronnen heeft om hier mee om te gaan zoals, de patiënten handleiding en de geoefende vaardigheden. De fysiotherapeut geeft het vertrouwen in de patiënt aan met zijn rugpijn te kunnen omgaan zonder meer gezondheidszorg nodig te hebben.

ACT en fysieke training combineren

Het bovenbeschreven onderzoek wil ACT van 2 sessies als solo interventie afzetten ten opzichte van gangbare fysiotherapie. Recent is er echter ook een pilot geweest waarbij ACT aanvullend aan fysieke training werd gegeven (Casey, e.a., 2016). Dit groepsprogramma voor patiënten met chronisch pijn bestond uit 8-wekelijkse sessies, waarbij ze één dag per week naar de pijnkliniek kwamen. De patiënten kregen dan eerst 2 uur ACT van een psycholoog en daarna 1 uur fysieke training door een fysiotherapeut, bovendien werden ook voorlichting sessies gehouden met thema’s die relevant zijn voor chronisch pijn patiënten. In deze pilot waarden wederom gunstige effecten gevonden op pijn, acceptatie, catastroferen, piekeren over pijn, hulpeloosheid en psychologische stress.

ACT geïnformeerde fysiotherapie ondersteund door website

In 2013 verscheen een onderzoek dat aantoont dat ACT ook succesvol via een patiënten website aangeboden kan worden. Dit maakt implementatie van ACT binnen de fysiotherapie nog makkelijker. De fysiotherapeut kan dan gangbare fysiotherapeutische interventies toepassen bij chronische lage rugpijn en tegelijkertijd de patiënt in korte gesprekjes invoeren in het ACT gedachtengoed. Dit kan dan ondersteund worden door een patiënten website.

Opmerking samenvatter

Het bovenstaande verhaal, ondersteunt door onderzoeken, pleit ervoor de ACT-benadering binnen de fysiotherapie te introduceren. Dat kan op veel verschillende manieren gebeuren. Bijvoorbeeld in 2 tot 3 behandelsessies waarbij ACT bij chronische pijn geheel begeleid wordt en de patiënt verder geen fysiotherapie krijgt. Mogelijk is het een betere oplossing om de ACT te combineren met gangbare fysiotherapie. Het hebben van een patiëntenwebsite waarbij de patiënt in 8 zelfstudielessen leert om ACT bij chronische pijn toe te passen is dan een perfect hulpmiddel.
Binnen Psychfysio opleidingen volgen we al jaren deze route. Ondertussen zijn er een paar honderd fysiotherapeuten geschoold in ACT. Ze krijgen daarbij toegang tot een patiëntenwebsite waar ze zelf patiënten aan toe kunnen voegen. Op die website staan 8 lessen die ondersteund worden door quizzen, filmpje en meditaties. Op deze wijze kan ACT geïnformeerde fysiotherapie binnen de beperkingen die er zijn qua behandeltijd toch stevig neergezet worden. Dit is een oplossingen die zowel door fysiotherapeuten als patiënten zeer gewaardeerd wordt. Voor meer informatie over deze scholing met aanvullende patiëntenwebsite zie de cursus Acceptance and Commitment Therapy bij pijn.