Acceptance and commitment therapy (ACT) bij rugpijn uitgevoerd door fysiotherapeuten

Veel mensen met chronische lage rugpijn worden doorverwezen naar fysiotherapie. Binnen alle mogelijke behandelingsvormen is er weinig consensus over wat het meest effectief en kosteneffectief is. Interventies met een deels psychologische insteek lijken een goede methode te zijn, omdat daarin meerdere aspecten worden behandeld. Cognitieve gedragstherapie is een effectieve interventie bij chronische lage rugpijn en ook Acceptance and Commitment Therapy (ACT) heeft een goede basis van bewijs.  ACT richt zich op het verbeteren van het functioneren, meer dan op het verminderen van pijn. Hierbij worden acceptatie, mindfulness en waarde-gebaseerde acties belangrijk beschouwd. Deze aanpak is vooral geschikt voor mensen met lage rugpijn omdat een focus op het verminderen van de symptomen vaak averechts werkt. In een eerder onderzoek waarbij gekeken werd of ACT door een psycholoog kon worden gedaan, bleken veel patiënten daar wat weerstand tegen te hebben. Daarom hebben de onderzoekers van deze studie een interventie ontwikkeld die door fysiotherapeuten geleverd kan worden, gebaseerd op de theorie van ACT. Het belangrijkste doel van deze studie was om te kijken of deze interventie effect had op het functioneren van mensen met chronische lage rugpijn na 3 maanden, vergeleken met een standaard fysiotherapeutische interventie

Methode

In deze gerandomiseerde klinische studie werden volwassenen geïncludeerd met nonspecifieke chronische lage rugpijn met of zonder pijn in het been. Deze mensen hadden allemaal een score van 3 of hoger op de Roland Morris Disability Questionnaire. Mensen die al eerder cognitieve gedragstherapie hadden gehad of in de 6 voorliggende maanden fysiotherapie hadden gekregen worden geëxcludeerd.

De deelnemers werden ingedeeld in 2 groepen. De ene groep kreeg Acceptance and Commitment Therapy ontwikkeld voor fysiotherapeuten (PACT) en de andere groep kreeg gewone fysiotherapie. PACT bestond uit drie individuele behandelsessies, waarvan twee face-to-face gesprekken en een telefoongesprek. Daarbij kregen de mensen een fysiek onderzoek met aandacht voor hun waarde-gebaseerde doelen en geïndividualiseerde oefeningen, waarbij rekening gehouden werd met de barrières en mogelijkheden voor zelfmanagement. Daarnaast kregen mensen oefeningen voor de psychologische flexibiliteit. Deze interventie werd uitgevoerd door 8 ervaren de fysiotherapeuten, die een speciale training in ACT hadden gekregen. De controlegroep kreeg standaard fysiotherapeutische behandeling die bestond uit individuele training, groepstraining, een eventueel manuele en hydrotherapie. De tijd die mensen per interventie kregen was voor beide groepen gelijk.

Zelfgerapporteerde vragenlijsten werden ingevuld bij baseline, na 3 maanden en na 12 maanden. De primaire uitkomstmaat was het zelfgerapporteerde functioneren na 3 maanden, vastgesteld met de RMDQ. Secundaire uitkomstmaten waren

• Depressie gemeten met de Patient Health Questionnaire,
• Angst gemeten met de Generalized Anxiety Disorder(GAD),
• Functioneren gemeten met de Patient Specific Functional Scale en Work And Social Adjustment Scale,
• Tevredenheid met het leven en de ernst van de pijn gemeten op een numerieke schaal.

Daarnaast werden de algehele verbetering tevredenheid met de uitkomst en geloofwaardigheid van de behandeling vastgelegd bij beide follow-ups. Tot slot worden variabelen die horen bij ACT gemeten door middel van de Chronic Pain Acceptance Questionnair, Committed Action Questionnaire en de Pain Self-Efficacy Questionnaire.

Resultaten

Er werden 248 mensen gerandomiseerd ingedeeld. Beide groepen begonnen met 124 mensen en uiteindelijk voltooiden 204 patiënten de follow-up na 3 maanden en 181 mensen de follow-up bij 12 maanden.

De gemiddelde vermindering in de score op de RMDQ was in de interventiegroep met 3,4 punten. In de controlegroep was dit 2,1. Een verandering van 2 tot 3 punten wordt als klinisch relevant beschouwd. Deze verminderingen op de RMDQ werden behouden na 12 maanden in de interventiegroep, maar niet in de standaard fysiotherapie groep. Mensen in de ACT-groep vonden de behandeling geloofwaardiger dan de mensen die de standaard zorg gekregen. De mensen in de interventiegroep rapporteerden ook betere uitkomsten op de Patient Specific Functional Scale, de SF-12 physical health scale en de Work And Social Adjustment Scale. Dit was na 3 maanden te zien, maar na 12 maanden niet meer. Voor de overige uitkomstmaten werden er geen verschillen tussen de groepen gezien na 3 en na 12 maanden.

Conclusie en opmerkingen

De auteurs concluderen dat PACT significante verbetering bracht in de beperkingen door lage rugpijn bij het primaire eindpunt van de interventie na 3 maanden, hoewel de meeste verschillen klein waren en niet 12 maanden lang aanhielden. Zowel de mensen in de interventiegroep als in de controlegroep behaalde een klinisch relevante vooruitgang in hun klachten. Mensen die de Acceptance and Commitment Therapy door fysiotherapeuten hadden gekregen scoorden behandeling als meer geloofwaardig dan de standaard behandeling. De kostenanalyse liet geen grote verschillen in kosten zien tussen de twee groepen. Op alle secundaire uitkomsten waren geen verschillen tussen de groepen te zien, waaronder pijn stemming self-efficacy of variabelen zoals die horen bij ACT (acceptatie en doelgerichte actie).

De behandeling volgens PACT biedt mogelijkheden voor fysiotherapeuten om psychologische technieken effectief in te zetten. Een mogelijk gebrek aan zelfvertrouwen op dit gebied dat fysiotherapeuten kunnen hebben, kan verbeterd worden dankzij aanvullende training en hulp. Bijvoorbeeld de cursus: ACT bij chronische pijn. De auteurs van dit onderzoek zeggen dat ze met deze studie hebben laten zien dat vaardigheden die horen bij ACT succesvol deel uit kunnen maken van fysiotherapeutische behandeling.