Pijnmodulatie profiel om intensiteit van de fysiotherapie te bepalen

De auteurs van dit artikel beschrijven het nut van het bepalen van een pijnmodulatie profiel (PMP). Een pijnmodulatie profiel wordt bepaald op basis van dynamische psychofysiologische stimulaties. Deze dynamische protocollen in het experimenteel oproepen van pijn inhibitie of pijn facilitatie voorspellen de klinische pijn beter dan klassiek statische parameters, zoals de pijndrempel. Er is ondertussen erg veel onderzoek gedaan naar het effect van stimuli (bijvoorbeeld temperatuur) op pijnmodulatie. Daarbij kunnen de stimuli als een spatiele en/of temporele serie aangeboden worden.

Pijnlab protocollen

Inhibitie protocol

Een veel gebruikt protocol voor experimentele pijn inhibitie is gebaseerd op diffuse noxische inhibitoire controle (DNIC). Daarbij worden twee ruimtelijk gescheiden pijnstimuli aangeboden, waarbij de onderlinge interactie doorgaans pijninhibitie geeft. Bij mensen noemt men dit protocol conditioned pain modulation (CPM).

Facilitatie protocol

Pijn facilitatie wordt doorgaans bestudeerd via temporele summatie (TS). Daarbij biedt men een serie van identieke stimuli aan waarbij vervolgens een ‘windup’ effect ontstaat.

Responsen

De respons van de cliënt op deze protocollen voorspelt toekomstige pijn en het effect van pijnmedicatie. Op basis van de respons op conditioned pain modulation (CPM) of temporele summatie (TS) kan men de cliënt typeren op een klinisch spectrum tussen pro-nociceptief en anti-nociceptief. Zie figuur bovenaan deze samenvatting. Via CPM onderzoek heeft men ontdekt dat een breed scale van pijnsyndromen gekenmerkt worden door een verminderd vermogen tot pijn inhibitie, zoals fibromyalgie, temporomandibulaire disfuncties, en artrose. Bevindingen uit TS onderzoek tonen bij diezelfde syndromen een versterkte pijn facilitatie aan. Klinisch prospectief onderzoek toont dat patiënten die minder efficiënt CPM hebben, vaker chronische pijn ontwikkelen, bijvoorbeeld na thoracotomie, keizersnede, en buikoperaties. Het pijn modulatie profiel is echter geen statisch gegeven, na goede pijntherapie (bijvoorbeeld na een heupoperatie) ziet men een verschuiving optreden richting anti-nociceptievemodulatie.
Ook zijn er aanwijzingen dat patiënten met minder efficiënt CPM in vergelijking tot patiënten met een efficiënte CPM meer gebaat zijn bij serotonine norepinefrine re-uptake remmers die het decenderende inhibitoire systeem faciliteren. Terwijl patiënten die in versterkte mate TS vertonen meer baat hebben bij gabapentinoids of NMDA-blokkers zoals ketamine die de neuronale sensitisatie inhiberen.

Opmerking samenvatter

De suggesties van de auteurs zijn ook voor fysiotherapeuten interessant. Ook fysiotherapeuten moeten constant inschatten welke patiënten  een goede pijn  modulatie hebben. Deze patiënten kunnen steviger trainingsprikkels verwerken. Bij patiënten die een slechte pijn modulatie hebben, zal men zeer licht en van onderaf de intensiteit van de trainingsprikkel moet opbouwen. Door gebruik te maken van bovenbeschreven testmethoden (CPM en TS) zou de patiënt te typeren zijn op het spectrum pro-nociceptief versus anti-nociceptief reagerend. De fysiotherapeut kan daar dan de intensiteit van de trainingsprikkels op aanpassen. Bovendien kan de fysiotherapeut het verloop van de therapie evalueren omdat bij adequate therapie er een verschuiving kan optreden richten anti-nociceptief reageren.
Binnen de fysiotherapie wordt nog geen of weinig gebruikgemaakt van stimulatie protocollen. Toch past het binnen onze setting. Het is als het ware te vergelijken met het elektrostimulatie onderzoek dat men vroeger veel gebruikte om zenuwgeleiding te bepalen. Met soortgelijke apparatuur en handelingen kan ook de pijnrespons van de cliënt op een stimulusprotocol in kaart gebracht worden. Zover is het echter nog niet. Misschien zal dergelijke stimulatie-apparatuur/protocollen binnenkort op de markt voor fysiotherapeut verschijnen. Misschien kan zelfs de oude interferentie apparatuur, die nu waarschijnlijk op zolder staat, een nieuwe toepassing krijgen.