Klinische redeneren vanuit complexe pijnmodellen

Het Pain and Movement Reasoning Model (PMR-model) model geeft een overzicht van de factoren die bij musculoskeletale pijn betrokken zijn. Het model is sterk gebaseerd op de neuromatrix theorie van pijn en op moderne concepten van neuroplastische invloeden. Het model bestaat uit drie elkaar wederzijds beïnvloedende hoofdcategorieën (zie figuur):

• Centrale modulatie,
• Regionale invloeden,
• Lokale stimulatie.

De relatieve bijdrage van deze invloeden op de pijn bepaalt waar de pijn te typeren is binnen de driehoek.

Centrale modulatie bij pijn

Pijn toename kan ontstaan doordat hogere hersencentra de top-down inhibitie op pijn verminderen of de efficiëntie van de nociceptieve transmissie bevorderen. Deze categorie bestaat uit drie subcategorieën:

• predisponerende factoren,
• aanhoudende afferente input,
• cognitieve-emotionele-sociale toestand.

Predisponerende factoren.

• De algemene gezondheid bepaalt mede of iemand sensitief is voor pijn. Een voorbeeld: allerlei inflammatoire condities kunnen de pijnsensitiviteit verhogen.
• Bij eerdere ernstige trauma’s of mishandeling (psychologisch en fysiek) versterkt de pijnrespons door verminderde centrale inhibitie. Deels omdat er een gevoel van dreiging en kwetsbaarheid blijft bestaan (stress/arousal), maar ook omdat de efficiëntie van het nociceptieve systeem blijvend toegenomen is.
• Genetisch kan men een aangeboren gevoeligheid hebben voor pijn. Maar ook eerdere (pijn)ervaringen kunnen de genexpressie ten aanzien van pijn veranderen.

Aanhoudende afferente input

Aanhoudende nociceptieve afferente stimulatie bevordert de synaptische transmissie van nociceptieve prikkels. Ook andere systemen worden door aanhoudende pijn beïnvloed zoals de psychische toestand, het immuun systeem, het endocriene systeem, en het motorische systeem. Aanhoudende pijn kan gepaard gaan met degeneratie van grijze stof in de hersenen. Op ruggenmerg niveau ontstaat verlies van inhiberende interneuronen, ontstaan verbindingen tussen diverse lamina, en is er een blijvende top-down facilitatie met verminderde top-down inhibitie. Daardoor kan spreiding van pijnsymptomen makkelijk plaatsvinden.

Cognitief emotioneel sociaal

Emotionele factoren zoals stress, angst, boosheid en depressie kunnen de pijn versterken. Maar ook vermijding, catastroferen en laag zelfvertrouwen hebben een negatieve invloed op pijn. Recent bleek dat sociale pijn (afwijzing of eenzaamheid) hersenstructuren beïnvloedt die sterk overeenkomen met fysieke pijn. (zie ook: De neuronale overlap tussen fysieke en sociale pijn is relevant voor fysiotherapeuten.)

Het belang van de centrale modulatie
Het herkennen en beïnvloeden van bijvoorbeeld angst rondom pijn in een acute fase kan voorkomen dat de pijn chronisch wordt. Centrale modulatie beïnvloed in negatieve zin de informatie verwerking (leren en geheugen). De fysiotherapeut kan de centrale modulatie beïnvloeden met psychologische benaderingen zoals educatie, stressmanagement, cognitief-herkaderen, lichaamsbewustzijn trainen, graded motor imagery, en graded exposure.

Regionale invloeden

De subcategorieën zijn:

• kinetische keten,
• pathoneurodynamica,
• convergentie.

Kinetische keten

Het gaat hierbij om factoren als hypermobiliteit, hypomobiliteit en verstoorde proprioceptie. De verstoorde biomechanica en sturing kan via rek en compressie een nociceptieve bron veroorzaken. Het is belangrijk te denken in kinetische ketens, waarbij niet alleen gewrichten en spieren, maar ook fascia betrokken zijn. Biomechanische factoren geven echter vaak onvoldoende verklaring voor de pijnklachten, vandaar dat neurologische, cognitieve, emotionele en sociale factoren meegewogen moeten worden.

Pathoneurodynamica (PND)

Een stimulus, beweging of een houding kan de belastbaarheid van een zenuw overschrijden. Als bijvoorbeeld het glijden van een zenuw ten opzichte van het omliggende weefsel niet goed plaatsvindt kan een aanvankelijk pijnloze beweging pijnlijk worden. Ook inklemming van een zenuw kan ontstaan met een lokale ontsteking als gevolg. Deze ontstekingsreactie veroorzaakt op zijn beurt weer veranderingen aan de vrije zenuwuiteinden, langs de zenuw, het zenuwlichaam en zelfs het CNS. Ook rek of compressie van bloedvaten en het lymfatische systeem, fascia en andere multisegmentale structuren kunnen pijnen veroorzaken. Wat betreft de zenuwen zijn er natuurlijk een aantal bekende plaatsen waar zij extra gevaar lopen.

Convergentie

Referred pain kan ontstaan vanuit niet neurogeen weefsel zoals de discus, spieren, facet gewrichten, SI-gewrichten, pezen, ligamenten en periost. Deze structuren geven overlap in symptomen waardoor de stoornis op weefselniveau moeilijk te achterhalen is. En zelfs organen en het aanliggende bindweefsel kunnen uitstralende pijn geven in musculoskeletale regionen.

Het belang van regionale invloeden

Door de samenhang in kinetische ketens, referred pain of neurogene compressie is er invloed op afstand.  Dat betekent dat men verder moet kijken dan het lokale gewricht. Bij sensitisatie door centrale modulatie wordt het achterhalen van de ‘bron’ op weefsel nog eens extra bemoeilijkt. Referred pain patronen van weefsels overlappen elkaar en verschillen ook van persoon tot persoon. Fysiotherapeutisch onderzoek van de neurogene integriteit en de bewegingspatronen kan tonen welke structuren of processen vanuit de regio invloed hebben op een lokale presentatie. Als deze invloed vanuit de omgeving verholpen is, wordt het makkelijker om te identificeren wat er op lokaal niveau aan de hand is.

Lokale stimulatie

Het gaat hier echt om de lokale invloed, de lokale beschadiging of de bedreiging van schade. Het betreft de subcategorieën:

• chemische stimulatie,
• mechanische deformatie.

Chemische stimulatie

Als de fysiotherapeut de patiënt ziet is de acute mechanische stressor (overrekking bijvoorbeeld) doorgaans al voorbij. Wat nog aanwezig is is de schade en de toegenomen concentratie van inflammatoire substanties (sensitiserende soep). Deze ‘soep’ sensitiseert de vrije zenuwuiteinden van de nociceptoren. Deze perifere sensitisatie zorgt ervoor dat de patiënt het rustig aan doet. De lokale verhoogde gevoeligheid helpt de fysiotherapeut om de precieze plaats te lokaliseren. Ook lokale ischemie, bijvoorbeeld door een circulatiestoornis, houding of bewegingsbeperkingen, verandert de pH wat de nociceptoren kan stimuleren. En tot slot kan ook de endocriene- en immuun toestand een negatieve invloed hebben op weefsel dat al ontstoken of ischemisch is.

Mechanische deformatie

Ook nu geldt dat als de patiënt in de kliniek komt hij doorgaans de mechanische overrekking of vervorming al achter de rug heeft. Bovendien zorgt zijn beschermende manier van bewegen dat de mechanische overbelasting niet meer voorkomt. Toch kunnen er nog mechanische componenten zijn zwelling of een subluxatie of veranderende biomechanica die de nociceptoren mechanisch prikkelen. Vooral ook als ontstekingsreacties het lokale weefsel gesensitiseerd hebben. Vaak is het zo dat pijn bij bewegen eerder vanuit de sensatie ontstaat dan dat er daadwerkelijk een overschrijden van de belastbaarheid is.

Het belang van de lokale stimulatie

Lokale stimulatie speelt vooral als  lokale houding- of bewegingsinvloeden de klachten reproduceren en er tegelijkertijd relatief weinig symptomen zijn van ontsteking of sensibilisatie. De behandeling is erop gericht elke mechanische impact, lokaal of distaal, op de lokale stimulatie te verminderen. Maar ook gericht op het normaliseren van de circulatie, het opheffen van de weefsel distractie, en het beïnvloeden van de ontstekingsreactie.

Opmerking samenvatter

Het model geeft een mooi overzicht van factoren die van invloed zijn bij pijn. Het model bevordert de compleetheid van het klinisch redeneren. Het laat tegelijkertijd ook zien hoe door de wederzijdse invloed van de verschillende factoren het moeilijk of zelfs onmogelijk kan zijn om te bepalen waar de belangrijkste bron ligt. Het mag in ieder geval duidelijk zijn dat een puur mechanische kijk te kortzichtig is en dat centrale sensitisatie processen maar ook persoonsfactoren zoals stress angst, catastroferen en vermijding bij het klinisch redeneren meegenomen moet worden.