Behandeling van whiplash: is alleen advies genoeg?

Verschillende systematische reviews tonen aan dat meer dan de helft van de mensen met een whiplash meer dan 6 maanden na het ontstaan van de klachten nog steeds symptomen heeft, waarvan 30% ernstige pijn en beperkingen ondervindt. Naast het feit dat dit voor de patiënt een groot probleem is, brengt het voor de samenleving hoge kosten met zich mee vanwege langdurige behandelingen en verminderde productiviteit. Verschillende behandelmogelijkheden zijn onderzocht en sommigen hebben resultaat, maar veel van deze interventies zijn maar bij een kleine groep mensen effectief of brengen behoorlijk hoge kosten met zich mee. Er zijn studies die suggereren dat lange fysiotherapie programma’s geen voordelen opleveren ten opzichte van korte programma’s voor mensen met acute whiplash klachten. Of dit ook geldt bij chronische whiplashklachten wordt in deze studie onderzocht.

Methode
In dit gerandomiseerde onderzoek zijn twee groepen gemaakt van in totaal 170 deelnemers die bij baseline, 14 weken, 6 maanden en 12 maanden werden gemeten. De geïncludeerde patiënten hadden allemaal een eerste of tweede graad whiplash geassocieerde stoornis die tussen de 3 maanden en 5 jaar bestond en waarbij mensen minstens matige pijn of beperkingen rapporteerden.

• In de ‘advies groep’ kregen de mensen gedurende 30 minuten een consult met een fysiotherapeut waarin ze een boekje met informatie en adviezen ontvingen, de oefeningen doornamen en antwoord kregen op hun vragen. Verder moesten de deelnemers de oefeningen zelf  uitvoeren. Ze hadden daarna nog twee maal de mogelijkheid de fysiotherapeut telefonisch te consulteren.
• De ‘oefentherapie groep’ ontving 20 gesuperviseerde, persoonlijke oefensessies van een uur, gedurende 12 weken. De eerste 4 weken begon het met specifieke cervicale oefeningen waaronder craniocervicale flexietraining, nek extensor training, sensomotorische oefeningen etc. Tussen week 4 en 6 verschoof de focus naar integratie van de geleerde oefeningen in functionele oefeningen. Vanaf week 7 startte een graded activity programma om de deelnemers progressief naar hun doelen toe te laten werken. Specifieke cognitieve gedragstherapeutische technieken werden toegepast door de fysiotherapeuten om bijvoorbeeld doelen te stellen en de vooruitgang positief te bekrachtigen. Daarnaast kregen de participanten een huiswerkschema voor de dagen dat ze geen behandeling onder supervisie kregen.

Metingen
De primaire uitkomstmaat was:

• Pijn intensiteit gedurende de voorafgaande week gemeten op een numerieke schaal (0 tot 10).

Secundaire uitkomstmaten waren:

• Gemiddelde pijn gedurende de laatste 24 uur gemeten met de VAS schaal.
• Zelf gerapporteerd herstel met een score van -5, 0 of 5.
• Beperkingen: Neck Disability Index (Vernon, 1991) en Whiplash Disability Questionnaire (Willis, 2004).
• Kwaliteit van leven: Short Form 36 (Ware, 1992).
• Functionele mogelijkheden: Patient-specific functional scale (Westaway, 1998).
• Range of motion van de cervicale wervelkolom: inclinometer.
• Neuropathische pijn: zelf-gerapporteerde versie van de Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (Bennett, 2005).

Daarnaast werden de volgende gegevens van de deelnemers in kaart gebracht:

• Pressure pain treshold op C5 en tibialis anterior: pressure algometer (Kamper, 2011).
• Cold pain treshold op C3-C7 met een thermotest systeem (Maxwell, 2013).
• Symptomen van post-traumatische stress stoornis: Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (McCarthy, 2008).
• Symptomen van catastroferen: Pain Catastrophising Scale (Walton, 2013).

Resultaten
In totaal zijn in iedere groep de gegevens van 85 mensen geanalyseerd. Op de primaire uitkomstmaat waren er geen significante verschillen tussen de groepen. Op de meeste secundaire uitkomstmaten waren er ook geen significante verschillen te zien, behalve op zelf-gerapporteerd herstel op alle meetmomenten en functionele mogelijkheden bij 14 weken in het voordeel van de oefengroep, maar deze effecten waren dusdanig klein dat ze niet klinisch relevant werden bevonden.  Deze uitkomsten laten zien dat er voor mensen met chronische whiplashklachten geen verschil gevonden wordt tussen een kortdurende behandeling, bestaand uit advies en huiswerkoefeningen, en een langdurend intensief oefenprogramma.

Opmerkingen samenvatter
Dit onderzoek in het gerenommeerde tijdschrift The Lancet geeft een nieuwe en verrassende blik op intensieve, op maat gemaakte oefenprogramma’s voor mensen met chronische whiplashklachten. Dat intensieve behandeling niet beter werkt dan een kortdurend consult kan gezien worden als kostenbesparend. Aan de andere kant, in een commentaar op dit artikel wat eveneens in The Lancet is gepubliceerd, wordt gewaarschuwd om niet te sterke conclusies te verbinden aan deze studie (Nijs, e.a., 2014). Chronische whiplash klachten blijven een groot probleem en waarvoor specifieke behandeling nodig is. Dat in de beschreven studie de behandelresultaten uitblijven kan verklaard worden doordat een disfunctionele cervicale neuromusculaire  controle is ontstaan door de langdurige pijn. Hiervoor zou bijvoorbeeld educatie moeten plaatsvinden voordat de oefentherapie van start gaat, dat mensen weten dat ze geen weefselschade toebrengen door de therapie. Dit kan niet ondervangen worden door de basale cognitieve gedragstherapie die door fysiotherapeuten wordt gegeven, zoals in het onderzoek beschreven. Daarnaast zouden de patiënten meer psychologisch gerichte hulp moeten hebben aangezien mensen met whiplash geassocieerde klachten vaak een disfunctionele stressreactie vertonen. Hiervoor is meer gerandomiseerd onderzoek nodig. De schrijver van het commentaar op het artikel benadrukt dat de uitkomsten van het onderzoek niet gebruikt mogen worden om chronische whiplash patiënten niet meer te behandelen. Van belang is juist om te blijven zoeken naar de juiste behandelmethode.
Comment: Nijs, J., Ickmans, K. Chronic whiplash-associated disorders: to exercise or not? The Lancet, April 2014.