Biofeedback is veel belovend binnen de revalidatie

In dit artikel bespreken de auteurs de toepassing van biofeedback binnen een fysieke revalidatiesetting. Het meeste onderzoek binnen deze setting vond plaats rond motorische stoornissen aan de extremiteiten na CVA. Om de informatie te ordenen stellen de auteurs de volgende tweedeling voor:

• Fysiologisch biofeedback: neuromusculaire, cardiovasculair, respiratoir.
• Biomechanisch biofeedback: beweging, houdingscontrole, kracht.

EEG biofeedback of galvanische huidrespons laten de auteurs buiten de review vallen.
De conclusies die de auteurs trekken na de bespreking van elke vorm van biofeedback is telkens het zelfde: biofeedback is veel belovend maar meer onderzoek is nodig. In het nu volgende vatten we de bevindingen van de auteurs per onderdeel samen.

1. Fysiologische biofeedback

1.1 Neuromusculaire biofeedback

1.1.1. Electromyografische biofeedback(EMG)
EMG-biofeedback kan de activiteit in een zwakke of paretische spier verhogen. EMG-biofeedback kan ook ingezet worden om de activiteit te verminderen van spieren met een te hoge tonus.
Enkele bevindingen. EMG kan gebruikt worden om de piek-kracht in de quadriceps femoris te trainen na een voorste kruisband reconstructie. Het inzetten van biofeedback naast het standaard oefenprogramma verkort het gebruik van loophulpmiddelen na partiële meniscectomie. Ook de kracht van de quadriceps en Lysholm KneeScoring Scale worden positief beïnvloed. Aan de andere kant is er een onderzoek dat geen meerwaarde aantoont van het toevoegen van biofeedback aan een standaard oefenprogramma bij knie-artrose. Het toevoegen van EMG biofeedback wordt bij patellofemorale klachten ingezet om de balans tussen de vastus medialis en lateralis te herstellen. De bevindingen zijn echter tegenstrijdig: een aantal onderzoeken tonen een meerwaarde aan als men biofeedback toevoegt aan oefentherapie, een aantal andere onderzoeken vinden echter geen verschil. Drie RCT’s laten zien dat EMG biofeedback overmatige spierspanning in de nek kan reduceren en tot een afname in pijn leidt. Het effect van EMG-biofeedback bij chronische whiplash is echter vaag: een studie toont wel positieve effecten op pijn en beperkingen aan als solo-interventie, een andere studie toont echter geen meerwaarde aan van EM-biofeedback binnen een multidisciplinair revalidatieprogramma. EMG-biofeedback is veel onderzocht bij hemiplegie na CVA. EMG-biofeedback lijkt samen met oefentherapie een aantal aspecten van het functioneren van de hand en bijvoorbeeld het looppatroon te kunnen verbeteren. En ook bij kinderen met aangeboren hersenletsel lijkt EMG-biofeedback meerwaarde te hebben voor het looppatroon in aanvulling op oefentherapie.

1.1.2 Real-Time Ultrasound Imaging (RTUS) biofeedback
Uit onderzoek blijkt dat 81% van de fysiotherapeuten die een echo gebruiken dit inzetten als een biofeedback tool tijdens de revalidatie. Men kan zo bijvoorbeeld de vorm en lengteveranderingen van de spier laten zien. Deze vorm van biofeedback verkort het leertraject rondom coördinatie van de buikspieren bij chronische rugpijn. Hoewel een ander onderzoek dit effect niet aantoont. Ook activatie van de multifidus en bijvoorbeeld het hertrainen van de bekkenbodem kan door RTUS- biofeedback worden bevordert.

1.2 Cardiovasculaire biofeedback

1.2.1 Hartfrequentie biofeedback
Vroege onderzoeken tonen aan dat hartfrequentie biofeedback de patiënt helpt om zijn hartslag en de systolische bloeddruk te verlagen tijdens het lopen op een loopband, en de hartfrequentie te verlagen tijdens fietsen of fysieke oefeningen. De bloeddrukverhoging op een stresstaak trad minder op na hartfrequentie biofeedback training dan na bloeddruk monitoring.

1.2.2 Heart Rate Variability (HRV) of Respiratoire Sinusaritmie (RSA) biofeedback
In de literatuur worden gunstige effecten beschreven van HRV biofeedback bij astma, fibromyalgie, depressie, posttraumatische stressstoornis, kwaliteit van leven na coronaire hartaandoening, en verbeteringen op de zes minuten wandeltest na hartfalen.

1.3 Respiratoire biofeedback

Respiratoire biofeedback wordt binnen een revalidatiesetting meestal ingezet om bij patiënten met respiratoire aandoeningen het diafragmaal ademen te trainen. Ook ontspanning is een veelbeschreven effect van respiratoire biofeedback.
Een onderzoek toont dat respiratoire biofeedback het longfunctioneren beter bevordert bij cistic fibrosis dan ontspanning in combinatie met temperatuur biofeedback. Respiratoire biofeedback heeft ook een positief effect op hypertensie. Een onderzoek toont pijnreductie in rust en activiteit bij chronische rugpijn aan na training met respiratoire biofeedback, dit in vergelijk tot een standaard toon van acht ademhalingen per minuut. Op follow-up waren de effecten echter gelijk. Mogelijk dat respiratoire feedback ook gunstig werkt bij paniekstoornis.

2. Biomechanische biofeedback

Hier gaat de auteur opeens over op een ander classificatiesysteem dan voorgesteld, omdat de gebruikte sensoren voor veel verschillende doeleinden bruikbaar zijn.

2.1 Accelerometers of gyroscoop

Een accelerometer meet versnellingen van het lichaam en een gyroscoop meet hoeksnelheden. Ze zijn bruikbaar gebleken bij bewegingsactiviteiten en balansactiviteiten.
Diverse onderzoeken bij gezonden laten zien dat gyroscopische biofeedback een positief effect heeft op de beweging van de romp tijdens balanstaken. Binnen klinische populaties zijn gunstige effecten beschreven op balans of houding en beweging van de romp bij vestibulaire aandoeningen, Parkinson en patiënten met een hersenbloeding. Ook de nekpositie van computergebruikers kan zo getraind worden. Evenals de landingsfasen bij hardlopen. Feedback over de hoeveelheid fysieke activiteit in het dagelijks leven kan de kwantiteit en de kwaliteit van het dagelijkse bewegen verbeteren evenals het cardiorespiratoire uithoudingsvermogen (bij ouderen).

2.2 Force plate systems

Deze systemen kunnen informatie geven over balans, beweging en lopen. Het effect van feedback vanuit force plate systemen bij CVA patiënten op het motorisch functioneren is dubieus: een aantal onderzoeken laten zien dat het symmetrisch staan significant verbetert, maar op andere parameters zoals lopen of postural sway zijn er geen effect gevonden. Ook blijft de vraag of deze vorm van biofeedback meer oplevert dan conventionele fysiotherapie. Positieve effecten op gelijke belasting van de benen na total hip operatie zijn aangetoond, en mogelijk ook bij patiënten met trans tibiale amputaties. Feedback via de force plate zou de balans verbeteren bij ouderen en zo de valincidentie verminderen.

2.3 Elektro goniometrie

Biofeedback van de knie-hoek bij CVA patiënten bleek de hyperextensie beter te reduceren dan conventionele fysiotherapie. Er zijn aanwijzingen voor een lichte meerwaarde van elektro goniometrie biofeedback in aanvulling op conventionele fysiotherapie op snelheid van het lopen na CVA. Het inzetten van deze vorm van biofeedback bleek oefentrouw bij patiënten met een totale knie artroplastiek niet te verbeteren.

2.4 Druk biofeedback unit

Er zijn aanwijzingen dat met deze vorm van biofeedback de abdominale musculaire disfunctie bij patiënten met lage rugpijn te kwantificeren is. Ook lijkt druk biofeedback inzetbaar om de kracht van de diepe nek flexoren tijdens de cranio-cervicale flexie test te kwantificeren. Onderzoek met een controlegroep is echter door de auteurs niet gevonden. Het trainen van lumbale stabiliteit met druk biofeedback verbeterde de activiteit van de gluteus medius en de interne schuine buikspieren tijdens heup abductie.

2.5 Camera gebaseerde systemen

Visuele feedback via videocamera’s tijdens de push up verbetert de activiteit van de serratus anterior en vermindert de overmatige activiteit van de trapezius descendens. Er zijn aanwijzingen dat deze vorm van biofeedback het verwerven van motorische vaardigheden na CVA bevordert.

2.6 Recente ontwikkelingen ten aanzien van presentatie van het biofeedback signaal

Het opnemen van biofeedback signalen in een virtual reality omgeving in de vorm van exergames is sterk in opkomst. Zo zou het oefenen van de handfunctie bij CVA patiënten bevordert worden. Ook de balans is te verbeteren bij CVA patiënten als virtueel reality gecombineerd wordt met force plate biofeedback. En ook op motivatie tot oefenen heeft het bij CVA patiënten mogelijk een gunstig effect. Al deze onderzoeken zijn echter gedaan bij kleine patiënten groepen. Onderzoek bij grotere populatie CVA patiënten toont dat deze biofeedback vorm van waarde kan zijn bij het trainen van de bovenste extremiteit. Aan de andere kant vinden de onderzoekers echter geen verschil met conventionele fysiotherapie. Weer ander onderzoek laat zien dat oefeningen met deze vormen van biofeedback meer accuraat uitgevoerd worden dan wanneer de oefeningen vanuit het geheugen of vanaf een videodemonstratie uitgevoerd worden. Gezonde deelnemers verbeteren hun posturele stabiliteit met oefenen op een wiebelplank evengoed met als zonder deze vorm van feedback, maar de exergame was duidelijk plezieriger en meer motiverend.

Opmerkigen samenvatter

De auteurs in dit artikel geven een mooi en inspirerend overzicht over het inzetten van biofeedback binnen een revalidatiesetting. Wat hier helaas gemist wordt is het inzetten van biofeedback als instrument voor spanningsregulatie. Dat is jammer want het reguleren van spierspanning, algemene- en emotionele arousal, heeft een vrij directe relatie met musculoskeletale problematiek. De effecten van stress/arousal zijn immers genoegzaam bekend op pijn, bindweefselherstel, houdingsregulatie, en bewegingscoördinatie. Kortom, biofeedback binnen een fysiotherapeutische setting is waarschijnlijk veelbelovender dan de auteurs uiteindelijk concluderen.