Niet de hersenlocatie maar de verbindingen voorspellen met 90% zekerheid welke rugpijn patiënt reageert op placebo

Placebo analgesie is een bekend fenomeen met een psychobiologische basis. In een recent onderzoek bleek dat 5% lidocaïne pleisters bij chronische lage rug pijn bij bijna de helft van de patiënten effect heeft. Dit effect bleek echter volledig placebo te zijn. De andere helft van de chronische rugpijn patiënten vertoonden nauwelijks of geen effect. De auteurs wilden onderzoeken of er tijdens de baseline meting verschillen waren binnen deze twee groepen wat betreft hersen netwerken.  De predisponerende rol van hersen netwerkconfiguraties bij het al dan niet reageren op placebo was wel al bij gezonden onderzocht, maar nog niet bij chronische pijnpatiënten.

Methode
De data van de bovengenoemde 5% lidocaïne trail bij chronische lage rugpijn werd opnieuw geanalyseerd, maar nu na hergroepering in twee groepen ( patiënten die wel en die niet reageerden met pijnvermindering op de lidocaïne pleisters). De data van 30 patiënten werd geanalyseerd (ongeveer 50/50 man/vrouw verdeling). De patiënten  hadden meer dan één jaar chronisch lage rugpijn en meer dan VAS-40 tijdens de baseline meting. Na de baseline meting werden alle patiënten gedurende twee weken behandeld met dagelijkse lidocaïne pleisters. Patiënten die meer dan mediaan pijnverlichting ervoeren werden als reagerend beschouwd, de overige patiënten als niet reagerend.

Resultaten
Op baseline verschilden de twee groepen niet qua leeftijd, pijn, neuropathische pijn, depressie, angst. Dus deze variabelen konden niet voorspellen wie er wel of niet reageerde op de lidocaïne pleisters. Bij baseline was er een significante associatie (BOLD) tussen pijnfluctuatie en de mate van activatie van de mediale prefrontale- en de rostaal anteriore cingulate. Tussen de wel of niet reagerende groepen was er echter ook op deze variable geen verschil, dus ook daarop waren de groepen in aanvang vergelijkbaar. Na twee weken placebo behandeling was er wel een verschil tussen de groepen zichtbaar. De niet-reagerende groep hadden significante grotere activatie in de volgende zes regionen:

• Bilaterale anterior insula,
• Rechter en linker midinsula,
• Midcingulate (tot in de rechter dorsomediale prefrontale cortex),
• Rechter laterale prefrontale cortex.

De auteurs gingen een stap verder door ook naar verschillen in baseline qua functionele verbindingen tussen deze zes regionen te kijken. Immers, qua lokale activiteit was er op baseline geen verschil, mogelijk dus wel qua functionele connecties (netwerken). Na het analyseren van de verschillende mogelijke verbindingen bleek in de niet reagerende groep twee verbindingen op baseline sterker aanwezig dan in de wel reagerende groep:

• Rechter dorsomediale prefrontale cortex met linker anterior insula,
• Rechter dorsomediale prefrontale cortex met rechter anterior insula,

Nadere analyse liet zien dat de sterkte van deze verbindingen ook correleerde met het affectieve deel van de McGill Pain questionnaire. Op baseline is er dus al meer informatie verwerking met negatief pijnaffect als inhoud, bij rugpijn patiënten die niet reageren op placebo. Op VASpijn intensiteit was er geen correlatie.
De ROC analyse toonde dat de sterkte van deze functionele verbindingen tijdens de baseline ongeveer 80% accuraat kon voorspellen wie na twee weken niet reageert op placebo. Op basis van deze gegevens (welke netwerken) werd vervolgens in een andere pijngroep deze voorspelling gevalideerd. Ook daar bleken de gevonden netwerken te voorspellen wie niet op placebo ging reageren.
Speciale analyse technieken gebaseerd op BOLD oscillatie frequenties werden daarna ingezet. Daarbij ontdekten de onderzoekers dat bij rugpijn patiënten die wel op placebo reageerden de linker dorsolaterale prefrontale cortex  sterker functioneel verbonden is met de sensomotorische cortex en met de midcingulate cortex. De sterkte van deze verbinding voorspelde voor 80% accuraat de placeborespons. Dit past bij het gegeven dat eerder onderzoek de betrokkenheid van de linker dorsolaterale prefrontale cortex  bij placebo respons aantoonde. Als beide netwerken gecombineerd werden kon met 90% accuraatheid van te voren voorspelt worden wie er wel of niet reageert.

Opmerking samenvatter
Fascinerend onderzoek. Kort samengevat hebben rugpijnpatiënten die niet reageren op placebo in aanvang al sterkere netwerkverbindigen die betrokken zijn bij negatief pijnaffect, maar zwakkere activatie van het netwerk vanuit frontaal naar sensomotorisch/midcingulate dat betrokken is bij placebo. Dus meer negatieve pijn affect en tegelijkertijd minder top-down aansturing van placeboanalgesie.
Iedere fysiotherapeut zou graag bij aanvang van de therapie met 90% accuraatheid willen voorspellen welke chronische rugpijn patiënt met daadwerkelijke pijnverlichting reageert op een geloofwaardige placebo behandeling. Interessant is ook dat wederom de betrokkenheid van de affectieve dimensie van pijn hier relevant blijkt. Iets waar we als fysiotherapeut nog te weinig onderscheid in maken. Helaas kan deze voorspelling alleen gedaan worden na complexe analyse van fMRI metingen. Wie weet vindt men in de toekomst meer fysiotherapeutische toepasbare voorspellers voor het wel of niet reageren op een placebo.