Hoe kan de fysiotherapeut omgaan met onveilig gehechte patiënten?

Patiënten zijn meer therapietrouw en meer tevreden met de zorg als de hulpverlener respectvol, belangstellend, steungevend, en begripvol is. De interpersoonlijke stijl van de patiënt kan er echter voor zorgen dat de hulpverlener de patiënt als ‘moeilijk’ ervaart. Begrip van de hechtingstheorie zorgt dat de hulpverlener een breder palet van patiëntengedrag kan begrijpen en hanteren.
Bowlby stelt in de jaren 50 dat hechting een sterke psychologische behoefte is die een biologisch-evolutionaire oorsprong heeft. Het hechtingsproces aan verzorgers (vader, moeder en belangrijke anderen) kan goed verlopen (veilig hechting), maar ook fout lopen (onveilige hechting). De hechtingsstijl die het kind ontwikkelt blijft hem of haar het hele leven beïnvloeden. Onveilige hechting heeft diverse nadelige gezondheidsgevolgen. Zie eerdere samenvattingen PsychFysio Opleidingen:

• Hechting en psychosomatiek.
• Hechtingsstijl speelt mogelijk een rol bij de ervaren ernst van- en omgang met pijn, en de kans op chroniciteit.

Ziek-zijn creëert stress en gevoelens van kwetsbaarheid, en daarmee de behoefte aan veiligheid en geborgenheid: het hechtingssysteem raakt geactiveerd.

Drie vormen van onveilige hechting

Dismissing

Deze patiënten zijn overmatig zelfstandig. Door constante emotionele afwijzing hebben ze geleerd hun behoefte aan hechting (volledig) te onderdrukken. Men heeft als het ware niemand nodig. Op de hulpverlener komen ze zakelijk en onkwetsbaar over. Ze bagatelliseren de symptomen en zoeken niet snel hulp bij anderen. Als de ziekte hun strategie tot afstand en onafhankelijkheid ondermijnt ontstaat stress. De druk bezette hulpverlener kan deze onafhankelijke patiënt een verademing vinden, en kan daardoor te weinig hulp bieden. Hulpverleners die wel meer zorg willen bieden lopen echter de kans zich door de patiënt afgewezen te voelen.

• Omgang: respecteer de behoefte aan autonomie en interpersoonlijke afstand. Door flexibel te zijn in afspraken met de patiënt leert de patiënt dat de interpersoonlijke wereld meer flexibel is dan hij aanvankelijk dacht. Ook al is de chronische patiënt zelfstandig, blijf een boodschap af geven van ‘continuïteit in zorg’. Goed getimede humor, anekdotes, metaforen kunnen de betrokkenheid versterken (het ‘ijs’ breken). Wees alert op verslechtering van symptomen, gezien de neiging tot onderrapportage van de patiënt. Voortgezette betrokkenheid van de patiënt bij het zorgproces kan bevorderd worden door vaste afspraken, e-mail reminders et cetera.

Preoccupied

Deze patiënten zoeken dwangmatig naar zorg. Omdat in het verleden inconsistent voldaan is aan hun behoeften heeft de patiënt geleerd zijn behoeften versterkt uit te drukken. Bijvoorbeeld door symptomen erg nadrukkelijk te presenteren. Voor het oplossen van hun problemen hebben ze weinig vertrouwen in zichzelf en steunen ze vooral op anderen. Op de hulpverlener komen ze als behoeftig en afhankelijk over. Ze zijn weinig zelfverzekerd en met het toenemen van de ziekte of stress worden ze meer afhankelijk, minder zelfverzekerd, en zoeken ze meer zorg. Maar ook de zorg om welzijn van de hulpverlener neemt toe (want die mag immers niet wegvallen!). De hulpverlener beleeft de patiënt als te claimend, en kan zich overvraagd voelen. Omdat deze patiënten erg dankbaar en attent zijn is het voor de hulpverlener moeilijk om grenzen te stellen. De hulpverlener kan zich overmatig sterk voelen en teveel de leiding nemen, waardoor elk initiatief tot zelfstandigheid gemist wordt.

• Omgang: als de hulpverlener de excessieve behoefte aan zorg begrijpt kan hij constructief werken aan het bevorderen van zelfstandigheid. De patiënt wordt duidelijk gemaakt dat zorg een zekerheid is die onafhankelijk van het klagen is. Regelmatige korte afspraken ongeacht of er een verslechtering is, bevestigen dit voor de patiënt. Veiligheid wordt bevorderd door consistent responsief (maar niet te indringend) en onverstoorbaar te zijn. Zelfvertrouwen kan stap voor stap, in ieder geval in het gezondheidsdomein, worden opgebouwd. Vooraf een tijdslimiet stellen binnen de sessie helpt uitlopen voorkomen.

Fearful

Deze patiënten hebben weinig zelfvertrouwen maar hebben ook geen vertrouwen in anderen als bron voor hulp. Vaak is men in het verleden mishandeld door primaire verzorgers. De thuis omgeving was zowel veilig (eten, slapen), als onveilig. Deze patiënten komen voor hulp en voeren de druk op, maar wijzen die tegelijkertijd af als de dreiging (bijvoorbeeld van de ziekte) groot is. Ze roepen dringend om hulp, maar volgen de therapie niet op, zeggen bij voorbaat dat het toch niet zal helpen, of ze missen afspraken. De hulpverlener kan zich incompetent, gefrustreerd of zelfs misbruikt voelen. Gevoelens die de patiënt waarschijnlijk zelf in het verleden ervaren heeft. Als de hulpverlener zich op basis van deze frustraties terugtrekt wordt het beeld dat patiënt heeft over interpersoonlijke relaties bevestigd.

• Omgang: probeer de neiging om je terug te trekken te weerstaan. Als de hulpverlener consistent en betrouwbaar beschikbaar is, binnen reële grenzen, groeit het vertrouwen bij de patiënt om het sterke interne conflict tussen hulpvragen en hulp afwijzen te verkennen. Soms helpt het als de kliniek-als-geheel voor de patiënt een betrouwbare bron wordt, in plaats van één enkele hulpverlener.

En de hulpverlener?

Een hulpverlener die zelf veilig gehecht is kan beter omgaan met de interactiestijl van onveilig gehechte patiënten. Ze trekken niet terug als de ‘dismissing patiënt’ afstandelijk is. Deze hulpverleners worden niet overmatig betrokken of controlerend bij een ‘preoccupied patiënt’. En ze blijven constructief ook al voelt men zich geïrriteerd bij een ‘fearful patiënt’.
Een hulpverlener met een vermijdende hechtingsstijl onderschat de steun die een pijnpatiënt nodig heeft.

Opmerking samenvatter

Vermoedens hebben over de hechtingsstijl van de patiënt kan de fysiotherapeut helpen om allerlei kleinere of grotere negatieve gevoelens naar de patiënt te begrijpen en daar verstandig mee om te gaan. Een drie-sterren fysiotherapeut kan doorgroeien tot een vijf-sterren therapeut door naast zijn biomedische kennis en vaardigheden, zijn interpersoonlijke vaardigheden tot ‘kunst’ te verheffen. Hieronder treft u drie video’s van twee onderzoekers die veel hebben geschreven op het gebied van hechtingsstijl binnen een medische setting.

• Maunder and Hunter: Intro to Adult Attachment
• Maunder and Hunter: Attachment and Health – symptoms, worry & healthcare use
• Maunder and Hunter: How to manage when anxiety interferes with a visit to the doctor