Recente ontwikkelingen in pijngerelateerde vrees

Het fear-avoidance model beschrijft hoe beperkingen in activiteiten, emotionele stress, en fysieke deconditionering ontstaat als gevolg van aanhoudend vermijdingsgedrag op basis van vrees voor pijn. De auteurs in dit artikel beschrijven hoe pijngerelateerde vrees ontstaat.
Pijn is te beschouwen als een ongeconditioneerde stimulus (US) dat een defensiesysteem activeert. Mensen kunnen leren dat bepaalde neutrale stimuli het optreden van pijn kunnen voorspellen. Deze neutrale stimuli worden daarna geconditioneerde stimuli genoemd (CS). Zo kan iemand leren dat na een rood lampje een schok gegeven wordt, terwijl na een groen lampje er geen schok volgt. Het rode lampje is dan een voorspeller geworden voor de schok. Als nu het rode lampje getoond wordt zal iemand een psychofysiologische defensiereactie vertonen, ook al volgt de schok niet. In de klinische setting zal interoceptieve en proprioceptieve stimuli doorgaans een voorspeller zijn van pijn. Vooral proprioceptie conditionering van pijngerelateerde vrees speelt bij pijn in het musculoskeletale systeem. De patiënt is daarbij bepaalde houdingen of bewegingen gaan associëren als een voorspeller van pijn. Patiënten leren deze associaties op drie manieren:

• Directe ervaring,
• De patiënt wordt de relatie tussen CS en US verbaal aangeleerd: “pas op met tillen want dat kan je rugpijn verergeren”,
• De patiënt observeert de relatie tussen CS en US bij een ander. De patiënt ziet bijvoorbeeld dat de ander meer pijn krijgt bij tillen.

Interessant is de gedachte van de auteurs dat deze drie vormen elkaar mogelijk faciliteren. Opmerking samenvatter: dat zou als volgt kunnen werken. Iemand heeft bijvoorbeeld als kind vaak een CS-US relatie bij en ouder gezien. Bijvoorbeeld een moeder die elke keer nadat ze gebukt had overeind kwam met een pijnlijk gezicht, een hand op haar rug, en een lichte pijn kreun. Mocht het kind in de toekomst na bukken pijn ervaren, dan is de kans groot dat dit kind een sterker verband legt tussen bukken (CS) en pijn (US), dan een kind die geen moeder had met deze pijn.

Nieuwe detailleringen rond het model

Regionale chronische pijn: de auteurs stellen dat conditionering van pijngerelateerde vrees mogelijk beter van toepassing is op chronische regionale musculoskeletale pijn, maar minder op gegeneraliseerde pijnstoornissen. Bij gegeneraliseerde pijnstoornissen is de onvoorspelbaarheid van pijn vooral kenmerkend. Onvoorspelbare pijnen worden als intenser en ook als meer onplezierig ervaren.
Doelconflicten: het doel pijnvermijden conflicteert vaak met andere doelen die patiënten nastreven, zoals gezelligheid opzoeken of van de natuur genieten. Er is meer onderzoek naar deze doelconflicten nodig want soms kan een doelconflict de dreigwaarden van pijn versterken en soms juist verminderen.
Vragenlijst: de auteurs noemen de Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire als een goede vragenlijst die redelijk accuraat patiënten kan identificeren die het risico lopen chronische beperkingen te ontwikkelen.
Aanleren in plaats van afleren: wat betreft de behandeling van fear-avoidance relaties bij chronische pijnpatiënten is exposure in vivo een goede kanshebber. De effecten zijn echter gematigd (gematigd), er is dus ruimte voor verbetering. Recent is duidelijk geworden dat aangeleerde CS-US relaties niet ontleert kunnen worden, maar dat er wel nieuwe concurrerende en inhiberende responsen aangeleerd kunnen worden. Dat betekent dat ook veel nieuwe CS-‘geen pijn’ verbanden aangeleerd moeten worden. En liefst op veel verschillende momenten en in veel verschillende contexten. Veiligheidsgedrag (bijvoorbeeld een stoel of kruk in de buurt hebben) moet geëlimineerd worden want dit verstoort het aanleren van nieuwe relaties. Mogelijk kan met mentaal repeteren de vertaalslag van exposure oefeningen naar het dagelijks leven bevorderd worden.
Meer onderzoek: de auteurs concluderen dat er de laatste jaren veel onderzoek is gedaan naar het fear-avoidance model. De bevindingen ondersteunen doorgaans de assumpties van het model. Er zijn ontwikkelingen in de detaillering van het model, maar er zijn ook nog veel vragen die onbeantwoord zijn.

Opmerkingen samenvatter

Het is voor fysiotherapeuten en andere hulpverleners interessant kennis te nemen van de basisassumpties van het fear-avoidance model. Tegelijkertijd moet men beseffen dat het model ondertussen 12 jaar oud is en er nieuwe detaillering op komst is. Het idee dat bijvoorbeeld het model mogelijk meer toepasbaar is bij lokale regionale chronische pijn dan bij gegeneraliseerde chronische pijnen kan in de toekomst belangrijk blijken. Ook is het belangrijk dat het bij exposure niet alleen gaat om te laten ervaren dat bepaalde bewegingen geen of minder pijn doen dan de patiënt voorspelde, maar dat deze nieuwe relatie ook op vele verschillende manieren, tijdstippen en contexten gelegd moet worden wil ze een krachtige concurrerende aangeleerde respons worden.