Minder focussen op vermoeidheid lijkt belangrijk bij het chronische vermoeidheidsyndroom

Het Chronisch Vermoeidheid Syndroom (CVS) wordt gekarakteriseerd door een ernstige en invalidiserende vermoeidheid, langer dan 6 maand bestaand en is niet het gevolg van een medische aandoening. Het gaat vaak gepaard met pijn, concentratiestoornissen en een gevoel van algehele malaise na inspanning.

Cognitieve Gedrag Therapie (CGT) blijkt effectief voor het verminderen van de ernst van de vermoeidheid, de beperkingen en bijkomende klachten. Door welk mechanisme CGT werkt is echter nog niet bekend.
In deze studie wordt onderzocht wat de rol is van vermijdingsgedrag en focussen op vermoeidheid in de uitkomsten van de CGT. Hiervoor is gebruik gemaakt van data van een eerdere RCT* waarin CGT vergeleken werd met een lotgenotengroep en een groep die geen interventie kreeg. CGT bleek effectief m.b.t. ernst van de vermoeidheid en beperkingen.
*Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E, Elving LD, de Boo TM, Severens JL, et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2001;357:841-847 (PEDro-score 6)

Methode

270 patiënten werden at random verdeeld over de drie groepen

• Groep CGT (16 maal 1 uur in 8 maanden tijd)
• Groep Lotgenotencontact met counsellor (11 maal 1,5 uur in 8 maanden tijd)
• Groep waarin geen interventie werd gepleegd

Omdat de resultaten van de twee controlegroepen gelijk waren zijn ze in deze studie meegenomen als één controlegroep.
Metingen werden gedaan bij aanvang, na 8 maanden en na 14 maanden (6 maanden na afloop van de interventie.)In deze studie worden alleen de eerste twee metingen meegenomen voor de berekeningen. Uiteindelijk zijn de gegevens verwerkt van 219 patiënten (79% vrouw, gemiddelde leeftijd 36,9 jaar (SD=10,2) en een gemiddelde ziekteduur van 5,5 jaar (SD=5,5), behalve 14 patiënten voldeden alle overige deelnemers aan de criteria van CVS.)

Gemeten zijn:

• De coping vaardigheden met de Pain Coping Inventory (PCI), waarbij het woord ‘pijn’ is vervangen door ‘vermoeidheid’. Omdat dit nog niet gevalideerd was hebben de onderzoekers deze lijst gevalideerd voor drie factoren, te weten: vermijden van activiteiten, vermijden van aversieve stimuli en het focussen op vermoeidheid. De interne consistentie bleek voldoende.
• De ernst van de vermoeidheid met de Checklist Individual Strength (CIS), wat een betrouwbaar en valide instrument is. De interne consistentie is goed.
• De beperkingen met de Sickness Impact Profile (SIP), welke eveneens een goede betrouwbaarheid en validiteit heeft. Deze lijst meet de beperkingen in 8 subschalen, te weten: huishouden, mobiliteit, alertheid gedrag, slaap en rust, lopen, sociale interacties en werk en recreatie.

Resultaten

CGT heeft een significant effect op verandering van coping, namelijk:

• Vermijden van activiteiten : p= 0.762
• Vermijden van prikkels : p= 0.333
• Focussen op vermoeidheid : p< 0.001

De focus op vermoeidheid verandert significant meer na CGT dan in de controlegroep. Er is geen significant verschil in de verandering van vermijding van activiteiten en aversieve stimuli tussen beide groepen. Vermijdingsgedrag is daarom niet verder geanalyseerd.

Analyse van de procesvariabele ‘Focussen op vermoeidheid’, welke een bijdrage zou kunnen leveren aan het effect van CGT, leverde het volgende op:

Er is een significant effect van behandeling op de uitkomsten vermoeidheid en fysieke beperkingen; Er is een significant effect van de behandeling op de procesvariabele ‘focussen op vermoeidheid’; Er is een significant effect van de procesvariabele ‘focussen op vermoeidheid’ op de uitkomsten vermoeidheid en fysieke beperkingen; En tenslotte is wederom het effect van de behandeling op de uitkomsten berekend, gecorrigeerd voor de effecten van de procesvariabelen.

Voor de uitkomstmaat ‘vermoeidheid’ gold dat deze eveneens significant was. Dat betekent dat er wordt voldaan aan de condities van gedeeltelijk mediation door de procesvariabele ‘focussen op vermoeidheid’ voor de uitkomstmaat ‘vermoeidheid’. (fig.1).

Volgens de bootstrap benadering was het gemiddelde bemiddelend effect op vermoeidheid −0.74 (−1.89 tot −0.08)
Het effect van behandeling op de uitkomstmaat ‘vermoeidheid’ werd significant beïnvloed door een afname van het ‘focussen op vermoeidheid’.

Voor de uitkomstmaat ‘fysieke beperkingen’ wordt er voldaan aan de condities van volledige mediation door de procesvariabele ‘focussen op vermoeidheid’ (fig. 2).

Volgens de bootstrap benadering was het gemiddelde bemiddelend effect op fysieke beperkingen −67,92 (-165,45 tot -21,01)
Het effect van behandeling op de uitkomstmaat ‘fysieke beperkingen’ werd significant beïnvloed door een afname van het ‘focussen op vermoeidheid’.

Discussie

Afname van vermoeidheid en beperkingen lijkt te worden veroorzaakt door een afgenomen focus op vermoeidheid. In een eerdere studie van Moss-Morris (2005) werd al een medierend effect gevonden van focussen op symptomen bij een graded exercise programma bij CVS.
Cognitieve processen lijken een centrale rol te spelen bij CVS. Patiënten zouden de realiteit voortdurend vergelijken met wat verwacht, verlangd of misschien gevreesd wordt (dit is ruminatie.) Daarnaast kan hypervigilantie (een abnormaal toegenomen arousal en reactiviteit) een rol spelen. In dit onderzoek is met name het concept ruminatie getest.
Er is geen mediërende rol gevonden voor vermijding bij de effecten van CGT. Beperkingen van dit onderzoek hierin zijn dat er gedurende de interventie niet is gemeten op vermijding. Wellicht speelt het vermijden geen rol meer wanneer de symptomen van vermoeidheid afnemen.
Verder is er niet gedifferentieerd tussen patiënten met een fluctuerend belastingspatroon en patiënten met een overwegend passief belastingspatroon. Vermijdingsgedrag zou meer problematisch kunnen zijn voor mensen met een overwegend passief belastingspatroon omdat deze waarschijnlijk meer angst hebben dat zelfs gemiddelde activiteit schade kan toebrengen. Onderzoek met meer van deze patiënten is nodig om hierover een uitspraak te kunnen doen.
Verder is de Pain Coping Inventory niet voldoende psychometrisch onderzocht. Het kan zijn dat naast focussen ook andere constructen (zoals bijvoorbeeld catastroferen) een rol spelen in het mediërende effect.
Tenslotte is de behandeling van vermoeidheid ook veranderd sinds de RCT van 2001. Met name de interventies voor patiënten met een overwegend passief belastingspatroon zijn meer effectief geworden de laatste jaren.
Al met al lijken interventies gericht op afname van de focus op symptomen effectief. Patiënten zouden moeten leren om aanwezige gevoelens te accepteren en aandacht te kunnen verplaatsen van hun klachten naar bijvoorbeeld de activiteit of de omgeving.
Eveneens lijkt een continue registratie van symptomen tijdens een behandeling onwenselijk omdat dit de focus juist op de klachten legt.