Bewegen is gezond? Over de schadelijke gevolgen van inspanning bij ME en de rol van de (fysio-) therapeut

Rob Arnoldus en Arjen Speksnijder

Inleiding

Melk is goed voor elk; Ieder etmaal een ei-maal; Brood, daar zit wat in; Kip, het lekkerste stukje vlees; Pindakaas, wie is er niet groot mee geworden; Bewegen is gezond…
Wie is er “niet groot” geworden met bovenstaande slogans?
Intussen is het duidelijk dat veel mensen rondlopen met intoleranties en/of allergieën tegen “alledaagse” producten zoals melk, ei, gluten, noten etc. etc. Dit werd tot voor kort niet geloofd.
Kan er ook ‘intolerantie’ bestaan tegen “alledaagse” beweging (inspanning?). Kan dit zelfs schadelijk zijn? En voor wie? Hoe kan dit worden onderzocht en gediagnosticeerd? Bestaat er een optimum (geen minimum) voor verschillende patiënten met een chronisch ziektebeeld? En voor ME/CVS-patiënten?

In de internationale literatuur wordt meestal over CVS (CFS) (chronic fatigue syndrome) gesproken, en soms over ME/CVS (ME/CFS).
Vanwege het onderscheid tussen ME en CVS op basis van het nieuwe internationale consensusdocument, pleiten wij echter voor de benaming ME (zie ook ons vorige artikel: https://psychfysio.nl/Nieuws/6_01_1.html).

 

Myalgische encefalomyelitis

ME, waarnaar in de literatuur ook wel wordt verwezen als chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), is een ernstige, complexe ziekte, waarbij een fundamentele ontregeling van het centrale zenuwstelsel, immuun- en endocrien systeem optreedt. Daarnaast zijn er vaak gastro-intestinale problemen en altijd stoornissen in de energievoorziening (vaak ook cardiovasculair). Chronische vermoeidheid wordt daarbij niet meer als hoofdklacht gezien.

Neuro-immune uitputting: malaise na inspanning als onderscheidende klacht

ME patiënten zijn veel meer dan “moe”. Kenmerkend voor ME is een specifieke vorm van snel optredende uitputting of vermoeibaarheid die sinds kort bekend staat als Post-Exertional Neuroimmunological Exhaustion (PENE). Sommige auteurs gebruiken ook de term PEM: post-exertional malaise.

PENE is een pathologisch onvermogen van het lichaam om voldoende energie op aanvraag te produceren met prominente symptomen.

Karakteristieken zijn:

1. Uitgesproken, snelle lichamelijke en/of cognitieve vermoeibaarheid in reactie op inspanning, dusdanig dat dagelijkse activiteiten of eenvoudige mentale taken, invaliderend kunnen zijn en een terugval kunnen veroorzaken.
2. Verergering van symptomen: bijvoorbeeld acute griepachtige symptomen, pijn en verslechtering van andere symptomen.
3. PENE kan onmiddellijk of vertraagd na activiteit optreden.
4. Langdurige herstelperiode, gewoonlijk tot 24 uur of langer. Een terugval kan dagen, weken of langer duren.
5. Een lage drempel qua fysieke en mentale belastbaarheid door PENE resulteert in een substantiële vermindering van het activiteitenniveau in vergelijking met vóór de ziekte.

De uitputting en malaise na inspanning komen ook tot uiting in verminderde cognitieve prestaties, zoals nadenken, concentratie en multi-tasking; ook in deze functies treedt een sterk verminderde belastbaarheid op (Cockshell & Matthias, 2010). Zie ook: http://www.ediver.be/ediver/latest%20news/PSY-MED.pdf)
Inmiddels is er al veel bekend over de (mogelijke) oorzaken van de inspanningsintolerantie, zo valt ook op te maken uit de review van Harvard professor Komaroff en zijn collega Cho (2011). VanOosterwijk, Nijs e.a. spreken over de aanwezigheid van abnormale centrale pijn. Anderen wijzen in dit verband op de relevantie van oxidatieve stress (Jammes e.a., 2011). Recentelijk tonen onderzoekers (Jones, e.a. 2011 en Jones e.a., 2010) uit Newcastle met moderne technieken (Magnetic Resonance Spectroscopy) aan dat abnormale verzuring van de spieren optreedt bij (een subgroep) patiënten.
Meerdere onderzoekers vinden stoornissen in de cardiovasculaire functie met een verminderde belastbaarheid als gevolg. Zo laten Spence, Kennedy, Belch en Khan van de Universiteit van Dundee (Schotland) in diverse publicaties zien dat ontstekingsreacties een rol spelen, zie: http://www.meresearch.org.uk/information/publications/sheffieldgrouptalk.pdf
Voorts bestaat er aanzienlijk bewijs voor disregulatie van het immuunsysteem na inspanning. Divers onderzoek wijst op de activatie van het complementsysteem, dat betrokken is bij de afweer tegen micro-organismen (o.a. Sorenson e.a., 2009). Recent onderzoek laat zien dat de opflakkering van symptomen na inspanning gerelateerd is aan de activiteit van cytokines (boodschappers van het immuunsysteem) (White e.a., 2010) : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20230500).

Dubbele fietstest maakt objectivering mogelijk

Hoewel de oorzaken van de inspanningsintolerantie complex zijn, is de PENE op zichzelf te objectiveren met twee inspanningstesten binnen 24 uur: de zogenaamde dubbele fietstest (met VO2max bepaling) waarmee duidelijk het verschil aangegeven kan worden tussen ME- patiënten en patiënten met chronische vermoeidheid. Het Amerikaanse Pacificic Ocean Lab heeft inmiddels veel ervaring op gedaan met een dergelijke test en een testprotocol ontworpen (zie: http://www.research1st.com/2011/11/18/pfl-testing/).
De relevantie van het ondergaan van een dubbele fietstest wordt na eigen onderzoek inmiddels ook door het CVS/ME Centrum in Amsterdam onderschreven. http://www.cvscentrum.nl/contents/nl/d18.htm. Nederlandse deskundigen dringen inmiddels aan op het gebruik van inspanningstesten bij de vaststelling van arbeidsongeschiktheid. Dat is van belang om re-integratie adequaat (in dialoog) vorm te geven (Steungroep, 2011). Daarbij past de kanttekening dat een dubbele fietstest vaak een (te) zware opgave is voor ME patiënten. Bij de meest ernstig zieke patiënten kan deze test een langdurige (soms maandenlange) verslechtering teweeg brengen. Ook bij degenen met een lichtere vorm van ME is voorzichtigheid geboden. Het Amerikaanse onderzoeksteam van Light e.a. stuurt dan ook aan op het gebruik van een bloedtest waarin de unieke genexpressie zichtbaar wordt (2011).
(zie: http://www.psychosomaticmedicine.org/content/74/1/46.abstract)

Inspanninginsintolerantie meten met een vragenlijst?

Een minder betrouwbare optie is het gebruik van vragenlijsten. De meeste vragenlijsten die moeheid meten, doen veelal onvoldoende recht aan het meest onderscheidende symptoom van ME: de eerder genoemde PENE. Jason, Jessen e.a. ontwikkelden in 2009 daarom een speciale vragenlijst (de MFTQ) met 22 items om meer inzicht te krijgen in wat zij omschrijven als “Post-Exertional, Wired, Brain Fog, Energy, and Flu-Like fatigue”. Zie voor meer informatie de diverse publicaties van de Amerikaanse onderzoeksgroep van Jason e.a. (2011) en (2009) over de validiteit van meetinstrumenten (o.a. de sensitiviteit en de specificiteit):
http://dsq-sds.org/article/view/1375/1540 en
http://dsq-sds.org/article/view/938/1113

Welke therapeutische mogelijkheden zijn er; wat wel en wat níet doen?

Het omgaan met een ernstige ziekte zoals ME is geen gemakkelijke opgave. De patiënt wordt vaak geconfronteerd met onbegrip en bagatellisering van de klachten. De kans op spoedig herstel lijkt gering (Jason e.a. 2011). Bewegen brengt geen genezing. En gezond gedrag of positief denken ook niet. Zorgvuldig omgaan met de eigen mogelijkheden kan idealiter wel de klachten verminderen en/of een ernstige terugval voorkomen. De patiënt staat voor de opgave goed te luisteren naar het lichaam en zijn beperkingen te accepteren. Voor sommige patiënten kan bijvoorbeeld Acceptance and Commitment Therapy (ACT) https://psychfysio.nl/mo_ACT.html of mindfullnes daarbij behulpzaam zijn.

Gelimiteerde inspanning

In het geval van een ernstige ziekte is rust het meest voor de hand liggende gedrag. De meerwaarde van rust mag in het geval van ME-patiënten niet onderschat worden. De meeste patiënten doen vanwege de algemene dagelijkse levensverrichtingen eerder teveel dan te weinig. Doet de patiënt de ene dag meer dan de andere dag, dan nemen de symptomen onvermijdelijk toe, constateren Meeus e.a. (2011) wederom, zie: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22032215. Voor zover inspanning mogelijk is, gaat het om (sterk) gelimiteerde inspanning – daar zijn de meeste in ME- gespecialiseerde inspanningsfysiologen inmiddels van overtuigd.

Pacing als belangrijkste strategie?

Dr. Melvin Ramsay, één van de eersten die ME systematisch omschreef in de jaren ‘80, adviseerde reeds dat “iedere patiënt zijn grens moet vaststellen en een aangepast patroon van leven ontwikkelen”(…) (Ramsey, 1986). De viroloog Ho Yen ontvouwde soortgelijke ideeën in 1990: “Any one treatment may not apply to all the subgroups. In particular, patients’ experiences do not show that avoidance of exercise is maladaptive. Recovery is more likely to be achieved if patients learn about their illness and do not exhaust their available energy”. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1371214/?page=1
Pacing is de naam van de hedendaags techniek voor zelfmanagement , waarbij het gaat om het bereiken van een optimale balans tussen rust en activiteit. Idealiter kan pacing helpen de conditie te stabiliseren, PENE te voorkomen of zelfs de ernst van de inspannings-gerelateerde symptomen te reduceren.
Over pacing wordt verschillend gedacht. Jason introduceerde de “enveloppe-theorie”, waarover in een eerdere nieuwsbrief van Psychfysio reeds werd gepubliceerd. Hierop voortbouwend benadrukt de Amerikaanse psycholoog en ervaringsdeskundige Campbell het belang van pre-emptive rest, want voorkomen is beter dan genezen. Recentelijk verscheen er een gezamenlijke publicatie (een consensusdocument) van Goudsmit, Nijs, Jason en Wallman (2011) met als uitgangspunt dat de patiënt (alleen) zoveel als mogelijk is, moet bewegen. http://informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/09638288.2011.635746.

Meten is weten

Mede als gevolg van de druk van de omgeving en de noodzaak om te voldoen aan alledaagse verplichtingen, treden veel patiënten buiten de eigen ‘enveloppe’. Het is met de huidige stand van de wetenschap nog niet mogelijk objectief aan te geven waar voor iedere ME patiënt de unieke grens ligt. Mogelijk kan de accelerometer (in combinatie met bijvoorbeeld een logboek) helpen om de inspanningen objectief in kaart te brengen. Benadrukt moet worden dat inspanning niet slechts fysiek van aard is. Ook mentale inspanningen, zoals het lezen of het voeren van een telefoongesprek, vormen een – cognitieve – belasting, waarvoor eveneens geldt dat deze de klachten doet verergeren.

Hartslag-biofeedback: Een conceptueel model voor fysiotherapeuten?

Davenport e.a. (2010) inspanningsfysiologen van de Amerikaans University of the Pacific presenteren in het vaktijdschrift Physical Therapy een conceptueel model voor fysiotherapeuten. In dit model worden ook de beperkingen van het aerobe systeem (door o.a. oxidatieve stress) beschreven, http://ptjournal.apta.org/content/90/4/602.long.
Door de beperkingen van het aerobe systeem wordt snel(ler) overgeschakeld naar het anaerobe systeem, met alle schadelijke gevolgen van dien. Het metabole onvermogen geeft de noodzaak aan, om te hoge belasting van het aerobe systeem te vermijden. De auteurs bevelen zelfmanagement op basis van pacing aan, maar dan wel gebaseerd op hartslag(HR)-biofeedback. De intensiteit van de oefentherapie kan op die manier zorgvuldig en individueel ingesteld worden.
Veel Amerikaanse patiënten gaan thuis aan de slag met heart rate based acitivity , vormgegeven door de Amerikaanse fysiotherapeut Conny Sol en de immunologe Prof. Nancy Klimas. http://cfsknowledgecenter.ning.com/group/theexercisegroup?xg_source=msg_mes_network
Een complicerende factor is dat een subgroep patiënten kampt met Postural Tachycardia Syndrome (POTS) waardoor voor hen een geringe beweging (bijv. opstaan) al voldoende is om het hart hard te laten pompen. Voldoende reden om hierbij in een volgende bijdrage langer stil te staan.

Kan bewegingstherapie ook schadelijk zijn?

Ja; vooral als de patiënt wordt aangemoedigd beweging tijd-contingent op te voeren zonder aandacht voor de lichamelijke signalen en als bijvoorbeeld de normale balans tussen pro- en anti-inflammatore reacties verstoord is (vgl. Cooper et.al, 2007) http://jap.physiology.org/content/103/2/700.full. Bij ME-patiënten kan schade optreden als gevolg van de eerder genoemde oxidatieve stress. Dit nog afgezien van de schadelijke gevolgen van de (bijkomende) stress om aan de alledaagse verplichtingen te voldoen.
Het is mede gelet op het voorgaande niet verwonderlijk dat de combinatie cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie (CGT/GET/GA) slechts kortstondig en (marginaal) succes heeft bij een minderheid van de ‘ME/CVS’ patiënten. Dit ‘succes’ is aangetoond door onderzoek (diverse RCT’s, zie meta-analyse Price e.a., 2008) in een ongedifferentieerde en omvangrijke populaties chronisch vermoeiden. De inspanningsintolerantie, het meest onderscheidende criterium voor ME, is geen verplicht criterium voor het stellen van de diagnose CVS ( volgens de Fukuda-criteria).
Aldus krijgt ook de ME-patiënt met PENE voortdurend te horen dat hij/zij meer moet bewegen – en/of niet moeten luisteren naar zijn lichaam. Zelfs als de patiënt aangeeft zieker te worden (uren of dagen) na inspanning wordt dat vaak genegeerd en valt de term bewegings- of inspanningsfobie. De aanwezigheid van een dergelijke fobie wordt echter weersproken door diverse studies van o.a. Nijs e.a. (zie bijvoorbeeld: http://ptjournal.apta.org/content/84/8/696.long). Bij ME- patiënten zonder bijkomende psychiatrische problematiek is er geen sprake van bewegingsangst. Ook deconditionering kan de complexe pathofysiologie niet verklaren. Het model waarin bewegingsangst als in standhoudende factor fungeert, is weerlegd; zie bijvoorbeeld deze studie van de Amerikaanse psychologen Song & Jason in 2005: http://cfids-cab.org/cfs-inform/Subgroups/song.jason05.pdf).
Nijs (2011) bepleit voor ME-patiënten gelimiteerde graduele inspanning en waarschuwt voor foutieve fysiotherapie , omdat deze patiënten zieker kan maken (http://www.medinews.be/article.asp?id=34038). Dat graduele oefentherapie daadwerkelijk schade teweeg kan brengen, constateren Núñez e. a. (2011) in een randomized controlled trial. Deze Spaanse onderzoekers laten zien, dat als gevolg van graduele oefentherapie de pijn toeneemt en de kwaliteit van leven achteruitgaat.

Wat vertellen de patiënten zelf?

De wijze waarop de diagnose gesteld wordt, kan in de praktijk sterk verschillen. Dit wordt geïllustreerd door een bijdrage van de GZ- psychologe Bramsen (2010) over Evidence(?)-based Practice waarin twee sterk contrasterende casussen aan bod komen. Voor de 39-jarige gescheiden patiënt Monique die met beide kinderen achterbleef en ernstig vermoeide raakte, was de combinatie graduele oefentherapie en cognitieve gedragstherapie “helemaal geweldig”. De 11 jarige Louise waarbij sporen van Pfeiffer in het bloed waren aangetroffen, ging door deze therapie juist achteruit en bleef met de pijn en de concentratieproblemen zitten ( p. 11). http://www.boomlemma.nl/system/uploads/16353/original/Pagina%27s%20van%20Praktijkgericht%20onderzoek_Hoofdstuk4.pdf.pdf?1289174828

Wereldwijd rapporteren ME-patiënten weinig profijt te hebben en zelfs schade op te lopen als gevolg van het behandelaanbod van graduele oefentherapie (GA of GET) en cognitieve therapie (CGT).
Kernboodschap is dat aan iedere behandeling eerst een adequate diagnose vooraf moet gaan. Vooralsnog is dat niet het geval bij ME. Rapportage van mogelijke schadelijke effecten op basis van de Consolidated Standards of Reporting Trials, is dan ook essentieel betoogt Kindlon in een overzichtsartikel waarin de ervaringen van patiënten worden gewogen. http://www.iacfsme.org/LinkClick.aspx?fileticket=Rd2tIJ0oHqk%3D&tabid=501
De bevindingen van Kindlon zijn mede gebaseerd op een uitgebreid onderzoek naar de ervaringen van 4.217 patiënten door de Engelse ME-Association waaruit blijkt dat ongeveer 30% van de ondervraagde patiënten achteruitgaat en zo’n 30% (enige) baat heeft bij fysiotherapie. De overige 30% ervaart geen verandering. Graded exercise Therapy (GET) scoort nog slechter; meer dan de helft van de geënquêteerden geeft een sterke verslechtering aan. Pacing, daarentegen, scoort beter met 60% van de respondenten die verbetering ervaren. In dit onderzoek zijn tevens meerdere (alternatieve) therapieën onderzocht; vormen van ontspanning en/of meditatie, dieet en/of supplementen scoorden ook hoog.
Zie: http://www.meassociation.org.uk/wp-content/uploads/2010/09/2010-survey-report-lo-res10.pdf
Ook in diverse publicaties van de Stichting ME-de-patiënten foundation komt nadrukkelijk naar voren dat (‘de groep’) ME-patiënten geen baat heeft bij graduele oefentherapie; een potentieel schadelijke vorm van ‘training’,die geen recht doet aan de PENE. Dat wordt nog eens onderstreept in de recente bijdrage van Twisk, Arnoldus en Maes (2011) in het Tijdschrift voor Psychotherapie http://www.springerlink.com/content/l3p25kp7t111363p/.

Onderzoek vanuit het perspectief van de patiënt

In 2008 is door Nivel onderzoek gedaan naar (behandel)ervaringen van Nederlandse ME- en/of CVS- patiënten met als uitgangspunt het perspectief van de patiënt. Voor paramedische behandelaars zijn hier belangrijke lessen uit te trekken. Zo zijn patiënten ontevreden over de manier waarop de diagnose ME/CVS gesteld is. Of de patiënt, terugkijkend, positieve effecten van de behandeling ervaart, wisselt per patiënt en behandeling. ME/CVS-patiënten die aangesloten zijn bij een patiëntenorganisatie vinden het belangrijk dat er bij een medische beoordeling gekeken wordt naar een breed scala aan aspecten. Bijna tweederde heeft een dieet geprobeerd. Ook homeopathische behandeling heeft de meerderheid geprobeerd, evenals fysiotherapie. Zie voor meer info: http://www.nivel.nl/pdf/Rapport-draagvlakmeting-CVS-ME-2008.pdf
In Engeland is door het National CFS/ME Observatory veel onderzoek gedaan naar de behoeften en wensen van de patiënt. Het meest recente onderzoek van Carvalho Leite e.a. maakt de lezer attent op de extreem slechte levensomstandigheden en levenskwaliteit van ME patiënten. Zie: http://www.equityhealthj.com/content/pdf/1475-9276-10-46.pdf

Besluit

Al met al leidt dit tot de volgende constateringen.
De specifieke expertise van de (fysio-) therapeut is gelegen in het begrijpen van de lichamelijke dimensie van het gezondheidsprobleem in termen van bewegen (Hagenaars, 2006). In het geval van bewegen bij ME-patiënten is echter voorzichtigheid geboden. Verergering van symptomen is voor de medicus en de paramedicus een rode vlag die serieus dient te worden genomen. De eenzijdige focus op ‘vermoeidheid’ is misplaatst. Dit geldt evenzeer voor het diskwalificeren van het verhaal, en/of de cognities (illness-belief) van de patiënt, in het geval deze niet voldoen aan de verwachtingen van de (fysio-) therapeut.
De (fysio-) therapeut bouwt aan een respectvolle relatie met de patiënt, met daarbinnen de patiënt als probleemeigenaar. Het authentieke verhaal van de patiënt is daarbij het vertrekpunt van de behandeling (Hagenaars, 2006, 2011).

Literatuurlijst

Bramsen, I. (2010). Evidence(?)-based practice. Over valkuilen, mythes en verhalen. In: C.H.Z. Kuiper, H. Letiche, & L. Houweling (Eds). Praktijkgericht onderzoek in de praktijk. Een spraakmakend project. Lectorenreeks. Den Haag: Lemma, 55-71.
Carruthers B.M. e.a.(2011). Myalgic encephalomyelitis: International Consensus Criteria
Journal of Internal Medicine 270(4).
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2796.2011.02428.x/pdf
Cockshell, S.J., Mathias, J.L. (2010). Cognitive functioning in chronic fatigue syndrome: a meta-analysis. Psychological Medicine, 1, 5-15
Cooper M. e.a. (2011). Dangerous exercise: lessons learned from dysregulated inflammatory responses to physical activity. Journal of Applied Physiology, 103, 2
http://jap.physiology.org/content/103/2/700.full
Davenport, E. e.a.(2010). Physical therapy, Conceptual Model for Physical Therapist Management of Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis. 90(4): 602-614
http://ptjournal.apta.org/content/90/4/602.long
De Carvalho Leite e. a. (2011). Social support needs for equity in health and social care: a thematic analysis of experiences of people with chronic fatigue syndrome/myalgic
Encephalomyelitis. International Journal for Equity in Health. 10:46
Fattakhova, G., Hollingsworth K.G, Blamire A.M. e.a. (2011). Loss of capacity to recover from acidosis on repeat exercise in chronic fatigue syndrome: A case control study
European Journal of clinical investigation. 42(2): 186-194
Goudsmit, E., Nijs, J., Jason, L.A. Wallman, K. (2011). Pacing as a strategy to improve energy management in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: a consensus document. Disability and Rehabilitation. 92(11): 1820-6
Hagenaars, L. (2006). Over de kunst van het hulpverlenen. NPI, Amersfoort.
Hagenaars, L. (2011). Beweegprogramma’s, cursusmateriaal NPI, Amersfoort.
Ho Yen, D.O. (1990). Patient management of postviral-fatigue syndrome. British Journal of General Practice. 40(330): 37–39.
Jammes, J.G. e.a.(2011). Chronic fatigue syndrome: acute infection and history of physical activity affect resting levels and response to exercise of plasma oxidant/antioxidant status and heat shock proteins. Journal of internal Medicine.
Jason, e.a (2009). Examining Types of Fatigue Among Individuals with ME/CFS. Disability Studies Quarterly. 29(3). http://dsq-sds.org/article/view/938/1113
Jason e.a. (2011). Fatigue Scales and Chronic Fatigue Syndrome: Issues of Sensitivity and Specificity. Disability Studies Quarterly. 31(1). http://dsq-sds.org/article/view/1375/1540
Jason e.a. (2011). Natural history of Chronic Fatigue Syndrome. Rehabilitation Psychology 56(1): 32-42.
Jones, D.E. e.a. (2010). Abnormalities in pH handling by peripheral muscle and potential regulation by the autonomic nervous system in chronic fatigue syndrome. Journal of Internal medicine. 267(4): 394-201.
Jones, D.E. e.a. (2011). Loss of capacity to recover from acidosis on repeat exercise in chronic fatigue syndrome: a case–control study. European Journal of clinical investigation
42(2): 186-194.
Keller, B. (2011). Exercise Testing to Quantify Effects of Fatigue on Functional Capacity in Patients With CFS. in IACFS/ME Biennial Conference; Translating Evidence Into Practice. Ottawa, Ontario, Canada.
http://www.iacfsme.org/LinkClick.aspx?fileticket=EFIrm%2buCnkM%3d&tabid=142
Kindlon, T. (2011). Reporting of Harms Associated with Graded Exercise Therapy and Cognitive Behavioural Therapy in Myalgic Encephalomyelitis/ Chronic Fatigue Syndrome. Bulletin of the IACFS/ME. 19(2): 59-111.
Klimas (2010). Lecture. International Science Symposium on ME/CFS, held at Bond University, Queensland on 3rd – 4th December 2010
http://www.anzmes.org.nz/international_science_symposium.html
Komaroff, A. & Cho, T.A. (2011). Seminars in neurology. Review The role of infection and neurologic dysfunction in chronic fatigue syndrome. 31(3):325-37
ME-Association, (2010). Managing my M.E. What people with ME/CFS and their carers want from the UK’s health and social services. The results of the ME Association major survey of illness management requierement. ME-Association.
Medinews Belgie (2011). Foute bewegingstherapie kan patiënten nog zieker maken. http://www.medinews.be/article.asp?id=34038).
Meeus, M. e.a. (2011). Symptom fluctuations and daily physical activity in patients with chronic fatigue syndrome: a case-control study. Archieves of Physical Medicine and Rehabilitation. 92(11): 1820-6.
Nijs, J., De Merleir, K., Duquet, W. (2004). Kinesiophobia in Chronic Fatigue Syndrome: Assessment and Associations With Disability. Archive Physical Medicine Rehabilitation 85, #10, 1586-1592
Núñez, M. e.a. (2011). Health-related quality of life in patients with chronic fatigue syndrome: group cognitive behavioural therapy and graded exercise versus usual treatment. Clinical Rheumatology. 30, 381-9.
Price J, e.a. (2008). Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome in adults. Cochrane Database Systematic Review 2008;3:CD001027.
Ramsey, A.M. (1986). Postviral fatigue syndrome. The saga of Royal Free disease. London, Gower Medical Publishing.
Sorenson e.a. (2009). Transcriptional Control of Complement Activation in an Exercise Model of Chronic Fatigue Syndrome. Molecular Medicine 15(1-2): 34-41
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2583111/?tool=pubmed
Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid (2011). Het protocol CVS in de praktijk.
Ervaringen van ME/CVS-patiënten met de beoordeling van arbeidsongeschiktheid.
http://www.steungroep.nl/index.php/component/content/article/64-overig/450-eindrapport-pip-29-09-2011
Song, S., Jason, L.A. (2005). A population-based study of chronic fatigue syndrome (CFS) experienced in differing patient groups: An effort to replicate Vercoulen et al.’s model of CFS. Journal of Mental Health. 14(3): 277– 289
Spence, V. (2010). Background and ME Research UK. Open meeting Sheffield Group Saturday 09 oktober 2010.
Twisk, N.M. Arnoldus, R.J.W. Maes, M. (2010). Letter to the editor. Plausible explanations explanations for neurocognitive deficits in ME/CFS, aggravation of neurocognitive impairment by exertion. Psychological Medicine. 40, 1230-1231
Twisk, N.M. Arnoldus, R.J.W. Maes, M. (2011).ME/CVS, de psychotherapeut en de (on)macht van het evidencebeest. Tijdschrift voor Psychotherapie. 4 (37): 233-258. http://www.springerlink.com/content/l3p25kp7t111363p/
Van Oosterwijck , J. Nijs J., e.a. (2010). Pain inhibition and post-exertional malaise in myalgic encephalomyelitis/chronic fatigue syndrome: an experimantel study. Journal of Internal Medicine. 268(3): 265-78.
VanNess J.M, Snell C.R, Stevens S.R., e.a.(2010). Postexertional malaise in women with chronic fatigue syndrome 19(2): 239-244
Vermeulen, R. C. W., Kurk, R. M. , Visser, F.C., e.a. (2010). Patients with chronic fatigue syndrome performed worse than controls in a controlled repeated exercise study despite a normal oxidative phosphorylation capacity. Journal of Translational Medicine, 8, 93. http://www.translational-medicine.com/content/8/1/93
White AT, Light, A.R. Hughen, R.W. e.a. (2010). Severity of symptom-flare after moderate exercise is linked to cytokine-activity in Chronic Fatigue Syndrome. Psychophysiology 47(4): 615-24
White, A.T., Light, A.R., Hughten, R.W. e.a (2011). Gene expression alterations at baseline and following moderate exercise in patients with Chronic Fatigue Syndrome and Fibromyalgia Syndrome, Psychosomatic Medicine. 74 (1): 46-54.
Meer over pacing
Presentatie Bruce J.Campbell en Dane Cook – webinar CFIDS : http://www.youtube.com/watch?v=bE4xGCw_3Ng
Presentatie Prof. Snell – NIH conferentie: http://videocast.nih.gov/summary.asp?live=10098.
Zie ook Nieuwsbrief Psychfysio inzake adequaat energiemanagement: https://psychfysio.nl/nieuws/3_08_1.html