Mindfulness niet alleen goed voor de patiënt maar ook voor de hulpverlener

De intensieve eisen van de gezondheidszorg gaan gepaard met verhoogde kans op stress en burn-out. De hulpverlenermoet deze stress reguleren om zijn welzijn tebeschermen. Bovendien moet hijvoorkomen dat de stress de kwaliteit van de aangeboden zorg vermindert. Programma’s voorzelfzorg worden in de opleiding tot hulpverlener zelden aangeboden en dus moet de hulpverlener dit zelf oppakken. Mindfulness heeft indit kader op twee vlakken een gunstige invloed op de hulpverlener en de zorg: (1) mindfulness is een effectief middel is om de stress voor de hulpverlener te verminderen (Shapiro , e.a., 2009). (2) Bovendien blijkt dat mindfulness ook allerlei klinische vaardigheden gunstig beïnvloedt.
De hulpverlener kan mindfulness op drie verschillende manieren in zijn werk inzetten:

1. Mindful therapist: door mindfulness meer present zijn en de aandacht beter sturen.
2. Mindfulness-informed therapy: de theorie en elementen van mindfulness worden min of meer impliciet verweven in de behandeling.
3. Mindfulness-based therapy: het expliciet aanleren van mindfulness vaardigheden aan de patiënt.

1. Mindfulness en zelfzorg van de hulpverlener
Onderzoek toont dat hulpverleners in de gezondheidszorg een verhoogt risico hebben op de volgende psychologische problemen: compassie vermoeidheid, ‘vicarious traumatization’, burn-out, depressie, angst, emotionele uitputting, afstandelijk worden of terugtrekken, verminderde werktevredenheid, relatieproblemen, eenzaamheid, verminderde zelfwaarde, suicide, en middelen misbruik. De stress kan ook de fysieke gezondheid aantasten met kans op infecties, hartziekten, vermoeidheid, en diabetes. Bovendien tast de stress de kwaliteit van de werkuitvoering aan van de hulpverlener:
– Aandacht en concentratie,
– Beslissingen nemen,
– Communicatie,
– Empathie,
– Vermindert het vertrouwen van de patiënt in hulpverlener,
– Vermindert het vermogen een betekenisvolle relatie met de patiënt aan te gaan.

Het cultiveren van mindfulness is gunstig voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid van de patiënt. Recent is echter de aandacht van het onderzoek ook verschoven in de richting van effecten bij de (aankomend)hulpverlener (Irving, e.a., 2009, Krasner , e.a, 2009).
Wat is mindfulness
Een formele, specifieke en doelgerichte training van aandacht met een open, accepterende en nieuwsgierige houding. Het helpt meer met de aandacht aanwezig te zijn bij wat men actueel intern of extern in het huidige moment waarneemt of ervaart. Dit in tegenstelling tot levend vanuit piekergedachten over verleden, heden en toekomst. Mindfulness Based Stress Reduction MBSR is het meest bekende en meest onderzochte programma.
Het beoefenen van mindfulness is om de volgende redenen zinvol voor hulpverleners:

• Mindfulness training verhoogt het vermogen met stress om te gaan en verhoogt het welzijn van de hulpverlener (Newsome, e.a., 2006, Shapiro, e.a, 2005).
• Mindfulness training is geassocieerd met kwaliteiten die belangrijk zijn in de therapie: aandacht, empathie, emotieregulatie, affect tolerantie.
• Mindfulness beoefenen helpt een attitude te ontwikkelen die minder strevend en meer accepterend is. Veel hulpverleners zijn namelijk dermate sterk gericht op het ‘fixen’ van de patiënt dat ze daardoor de afstemming missen op de patiënt in het huidige moment.
• Mindfulness training helpt de hulpverlener meer zelfcompassie te ontwikkelen: d.w.z. accepteren dat men geen perfect mens is maar wel perfect menselijk. Hoe meer hartelijk we zijn naar onszelf, des te meer we ons verbonden voelen met de rest van het leven, en des te meer empathie we voor de ander voelen (Germer, 2009, p85). Onderzoek toont dat hulpverleners die minder zelfcompassie hebben meer kritisch en controlerend zijn naar hun patiënten en slechtere uitkomsten bereiken (Henry, e.a., 1990).
• Mindfulness training zorg ook dat positieve gebeurtenissen meer mindflul ervaren worden, zowel in het eigen leven als herkend in het leven van de patiënt.

Er is in toenemende mate bewijs dat mindfulness training nuttig is voor gezondheidswerkers. Onderzoek vond plaats onder studenten (medisch, verpleegkunde, counseling, psychotherapeuten), en bij werkers in de gezondheidszorg, (ziekenhuis, verpleegkundigen, eerste lijn huisartsen).

2. Inzetten van mindfulness binnen de therapie om het professionele functioneren en de patiëntenzorg te verbeteren
De volgende indeling komt van Germer, e.a. 2005 en is iets verfijnt door Shapiro, e.a. 2009.

De mindful therapist
De kwaliteit van de therapeut-patiënt relatie is erg belangrijk als een algemene factor voor herstel. Vooral empathie, onvoorwaardelijke acceptatie, en congruentie tussen therapeut en patiënt zijn belangrijk (Bohart,e.a., 2002). Mindfulness bevordert deze kwaliteiten en het is dan ook niet vreemd dat er nu meer onderzoek komt naar mindfulness als algemene factor voor succesvolle therapie.
Shapiro e.a. 2009 stellen dat hulpverleners, vanuit welke oriëntatie dan ook, de kwaliteit van de werkrelatie kunnen verbeteren met mindfulness doordat mindfulness invloed heeft op de volgende factoren:

• Presentie en aandacht van de hupverlener: mindfulness training zorgt dat de aandacht langer volgehouden kan worden en ook dat die gemakkelijker stuurbaar wordt (verdeelbaar is over meerdere ‘taken’). Beide zijn noodzakelijk in het therapeutische contact.
• Attituden van de hulpverlener: mindfulness als duurzame persoonseigenschap is geassocieerd met de volgende Big-5 factoren; meer openheid (Brown, e.a. 2003), meer emotionele stabiliteit, aangenaamheid en nauwgezetheid (Thompson, e.a., 2007).
• Zelfcompassie en afgestemd zijn op het zelf: Compassie is empatisch zijn ten aanzien van het lijden van zichzelf en anderen, in combinatie met de wens dit lijden te verlichten. Afgestemd zijn op zichzelf en/of de ander is daarvoor een voorwaarde. Mindfulness training leert om op niet-kritische wijze en met compassie zichzelf en de ander te benaderen. Vooral de loving-kindness meditatie oefent dit expliciet. Mindfulness training verhoogt de zelfcompassie bij hulpverleners (Shapiro, e.a., 2005, 2007).
• Empathie en afgestemd zijn op de ander: mindfulness training verbetert empathie bij medische studenten (shapiro, e.a. 1998), en bij counseling studenten (Shapiro, e.a., 2007). Zen-meditatie training van counseling psychologiestudenten verbetert accurate detectie van emoties van patiënten (Lesh, 1970). Empathie heeft veel te maken met mirrorneuronen. Mogelijk dat mindfulness training mensen gevoeliger maakt voor de kleine signalen van hun mirrorneuronen waardoor ze beter afstemmen op de patiënt. Afstemmen vormt de kern voor therapeutische veranderingen (Siegel, 2007).
• Emotionele regulatie: een positieve therapeutische relatie vraagt dat de therapeut zijn eigen emoties kan reguleren en dat men weet wanneer men de eigen emoties niet moet uitdrukken. Patiënten met emotieregulatie problemen zoals depressie en borderline hebben baat bij mindfulness training. Bij de hulpverlener kan deze training ook helpen emoties te tolereren en minder emotioneel reactief te zijn op de patiënt. Mccartney, 2004, shapiro, e.a., 2009).

Mindfulnes-informed therapy
Ook zonder dat de therapeut formele mindfulness training aanbiedt kan zijn kennis en ervaring met mindfulness en bijbehorende filosofie de behandeling inspireren. Het effect op de uitkomst is nog niet onderzocht. Enkele thema’s uit deze hoek die de behandelaar en patiënt kunnen inspireren zijn:

• Niets blijft zoals het is: lijden wordt voor een deel veroorzaakt doordat men de realiteit van verandering/vergankelijkheid niet erkend. De patiënt laten ervaren dat zijn leven en zijn ervaringen constant veranderen, evenals denken, emoties en sensaties kan zorgen dat men er beter bij durft te blijven.
• Geen zelf: als men begrijpt dat men meer is dan datgene wat men normaal gesproken als eigen ziet (onze gedachten, uiterlijk, gedragingen, verlangens etc), dan kan dat veel ruimte geven. We zijn onze gedachten niet, ze zijn als gasten die komen en gaan.
• Acceptatie: patiënt kan leren ervaringen en belevingen te accepteren. Er bij te blijven, er in te ontspannen, het te laten zijn. Het oké vinden dergelijke gevoelens te hebben etc.
• Bewust aandachtig reageren: door mindfulness zien we hoe automatisch onze reacties vaak zijn, en geeft zo ruimte voor keuze voor een gezondere respons.
• Onderlinge afhankelijkheid: als men ziet dat nagenoeg alles met elkaar samenhangt kan men milder worden in eigen reacties en zich meer verbonden voelen anderen of een groter geheel. Bijvoorbeeld minder eenzijdig eisen dat de ander verandert maar de eerst stap zelf nemen. Dit, omdat men weet dat de ander dezelfde angsten/behoefte kan hebben, en de effecten van deze stap beide zal treffen.

Mindfulness-based therapy
Nu is een formele mindfulness methode wel onderdeel van het behandelplan. Bekende vormen zijn MBSR, MBCT, ACT en DBT. MBSR bestaat uit 8 lessen van 2,5 uur gevolgd door een stilte dag. MBCT heeft wat meer combinatie met cognitieve therapie. ACT ruimt ook plaats in voor mindfulness maar ook voor cognitieve defusie en waarden, en benadrukt de rol van taal wat sterker.
Opmerking samenvatter
De auteurs van dit hoofdstuk maken duidelijk dat mindfulness binnen de fysiotherapie een plaats kan hebben. Niet alleen voor het welzijn van de hulpverlener zelf, maar ook om de kwaliteit van zijn professionele functioneren op pijl te houden. Bovendien kunnen elementen van mindfulness binnen de geboden zorg geïntegreerd worden. De auteurs maken duidelijk dat begeleidingsmethoden niet altijd als formele training aangeboden hoeven te worden. Fysiotherapeuten kunnen zich ook meer in het klein laten inspireren door allerlei zinvolle methoden en delen daarvan overnemen. Op deze wijze blijft fysiotherapie fysiotherapie, maar dan wel verrijkt met goed bruikbare kennis en vaardigheden uit andere wetenschapsgebieden.
Beleidsmakers binnen de fysiotherapie moeten deze nuancering meenemen in hun beslissingen om bepaalde begeleidingsmethoden wel of niet te kenmerken als vakinhoudelijk voor de fysiotherapeut. Indien beleidmakers dergelijke beslissingen alleen baseren op de titel van de methode en op globaal inzicht in de toepassing, dan zal dit leiden tot verschaling van het vak. Fysiotherapeutische zorg vraagt nu eenmaal om psychologisch getinte begeleiding en interventie. Modellen en methoden uit de coachingpsychologie, counseling, psychotherapie kunnen hier inspireren. Zonder dat de gehele methode expliciet toegepast wordt en ook zonder dat dit toegepast wordt op de zware problemen (zoals depressie) waar de methode oorspronkelijk voor ontwikkeld was.