Acceptatie van chronische pijn en vervolgens je leven betekenisvol vorm geven

Acceptance and commitment therapy (ACT) is een relatief nieuwe en veel belovende benadering voor chronische pijnklachten. ACT richt zich op (a) het radicaal accepteren van psychologische ervaringen (ook van chronische pijn) en (b) commitment om de eigen adaptieve en betekenisvolle activiteiten uit te breiden. De relevante processen die door ACT beïnvloed worden zoals acceptatie, mindfulness en waardegericht handelen zijn belangrijk gebleken bij chronische pijn. Diverse studies tonen dat grotere acceptatie van chronische pijn geassocieerd is met beter fysiek, psychologisch en sociaal functioneren. Mindfulness en waardegericht handelen is in het kader van chronische pijn minder onderzocht maar ook hier zijn onderzoeken te vinden die het belang van deze processen ondersteunen.
De auteurs noemen zes interventie studies die het nut van ACT bij chronische pijn bevestigen. Er is echter behoefte aan interventie onderzoek in meer gangbare ‘eerstelijn’ setting, waar interventies doorgaans uitgevoerd worden door één discipline (bijvoorbeeld psycholoog). De auteurs beschrijven twee pilot onderzoeken die zij binnen deze setting hebben gedaan.

Studie 1
Aan dit onderzoek deden 16 chronische pijnpatiënten mee, waarvan 11 de behandeling afmaakten. De gemiddelde duur van de pijn was 71,3 maanden. De meest voorkomende pijnlocaties waren: 81,8% lage rugpijn, 54,5% pijn in de onderste extremiteit, 36,4% in de bovenste extremiteit. 72,2% rapporteert meer dan één pijnlocatie. 67,3% hadden een uitkering gerelateerd aan de pijn, en 81,8% hadden geen werk. De meeste patiënten hadden al diverse behandelingen ondergaan waaronder chirurgie, educatie en fysiotherapie, zonder noemenswaardig resultaat.

Behandelprotocol
Het ACT protocol richtte zich op de volgende behandeldoelen:

• Bewustzijn opbouwen dat pijnsensaties  beheersen erg moeilijk is.
• Betekenisvolle en zinvolle activiteiten uitbouwen ook al is er pijn en disstress.
• Verminderen van pijn-  en stress vermijdend gedrag.
• Identificeren van- en betrokkenheid verhogen in acties die consistent zijn met persoonlijk relevante waarden en doelen.
• Verhogen van bewustzijn van het huidige moment en mindfulness van gedachten, gevoelens en fysiologische sensaties.

De patiënten kregen een behandelmanual uitgereikt. Naast de ACT interventies werd er ook psycho-educatie gegeven over pijn medicatie, slaap hygiëne, conflict oplossen / communicatie, fysieke training, en activiteiten management. De onderwerpen werden besproken in 8 wekelijkse sessies van 90 minuten, en werden gegeven door een getrainde psycholoog.

Metingen
De volgende vragenlijsten werden drie maal afgenomen.  Eenmaal bij aanmelding, eenmaal gemiddeld 20 dagen later (wachtfase), en eenmaal na de behandelserie:

• Acceptatie: Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ: Mc Cracken, e.a., 2004, 20 items. Onderzoekt de mate waarin de patiënt betekenisvolle activiteiten uitvoert ook al is er pijn, en de mate waarin de persoon de pijn toelaat zonder pogingen deze te veranderen, te beheersen en er mee te vechten.
• Pijn: McGill Pain Questionnaire –short form (MPQ: Melzack, 1987, 15 items).
• Depressie: Center for Epidemiological Studies – Depression Scale (CES-D, 20 items).
• Pijn gerelateerde angst: Pain Anxiety Symptoms Scale-Short Form (PASS: McCracken, e.a., 2002, 20 items).
• Fysieke beperkingen: Pain Disability Index (PDI: Pollard, 1984, 7 items)

Resultaten
Statistisch significante verbetering vindt plaats op acceptatie, pijn, depressie en, pijn gerelateerde angst, maar niet op beperkingen. De veranderingen vinden niet plaats tijdens de drie weken wachtperiode. De effectsterktes waren sterk voor acceptatie, pijn en depressie, medium voor beperkingen, en klein voor pijngerelateerde angst.

Studie 2
Dit maal werden de eerste zes patiënten toegewezen aan de ACT groep, terwijl de volgende vijf patiënten toegewezen werden aan cognitieve gedragstherapie (CGT). Het ACT protocol was qua ACT inhoudelijk hetzelfde, maar de psycho-educatie was eruit gelaten. Bovendien betrof het nu 4 ACT sessies van 90 minuten. De CGT kreeg 5 sessies van 90 minuten met onderdelen als: pijn monitoren, pacing, verhogen plezierige activiteiten, progressieve spierontspanning, gedachten uitdagen, communicatietraining met gezondheidswerkers, juist gebruik van medicatie, pijngedrag verminderen, en problem-solving vaardigheden. Dezelfde vragenlijsten werden gebuikt, maar er is nu geen wachtperiode.
Resultaten
Bij aanvang was de ACT groep er iets slechter aan toe dan de CGT groep: meer uitkeringen, meer pijngerelateerde angst, en meer fysieke beperkingen. Met deze aanvangsverschillen is tijdens de statische analyse rekening gehouden. Beide groepen tezamen gaan significant vooruit op acceptatie en depressie. De ACT groep gaat significant meer vooruit op depressie en op pijngerelateerde angst dan de CGT. Verder zijn er geen significante verschillen tussen de groepen.

Opmerking samenvatter
De pilot die deze auteurs beschrijven is veel belovend. Radicaal nieuw is dat ACT zich nadrukkelijk niet richt op het verminderen van pijnsensaties of het veranderen van negatieve gevoelens of gedachten zoals cognitieve gedragstherapie doet. ACT richt zich daarentegen op het accepteren van deze onplezierige sensaties, gevoelens en gedachten om vervolgens toch te gaan doen wat je belangrijk vindt.  Veel fysiotherapeuten kennen patiënten waarvan ze hopen dat ze de pijn meer accepteren en de draad van hun leven weer oppakten. ACT is een inspirerende benadering die hier dienstbaar kan zijn.