Therapietrouw bepaalt resultaat pijnmanagement programma’s

Therapietrouw is een veel genoemde factor voor het bereiken van de therapiedoelen. Het is echter niet bekend of therapietrouw ook een belangrijke rol speelt bij programma’s gericht op chronisch pijnmanagement.

Methode
De auteurs van dit artikel onderzochten de data van 567 patiënten die vanaf 2004 tot  begin 2008 aan een drie weken durend pijnmanagement programma mee deden. Het betrof patiënten met diverse soorten chronische pijnen (> 6 maanden), waarvan een multidisciplinair team meende dat verdere pijnbehandeling geen zin had. De deelnemers kwamen daarbij dagelijks van 9.00-17.00 uur naar het ziekenhuis in groepen van 8-10 personen. Ze werden daar begeleid door een verpleegster, psycholoog, fysiotherapeut en pijnspecialist in het toepassen van de volgende zeven pijnmanagement strategieën:

1. Activiteiten pacing: in dit geval het geleidelijk opvoeren van de activiteiten (dus meer graded activity).
2. Goal setting.
3. Negatieve gedachten uitdagen, inclusief problem solving.
4. Desensitiseren (interoceptieve exposure): frequent blootstaan aan telkens langere pijnstimulaties en deze pijn kalm observeren, zonder pogingen de pijn te beheersen of te ontvluchten (Flink, e.a., 2009).
5. Stretching.
6. Omgaan met flare-up.
7. Fitness training.

Deze laatste twee strategieën werden qua beoordeling van therapietrouw niet meegenomen in dit onderzoek omdat flare-up management te incidenteel uitgeoefend kon worden en fitness training juist dagelijks ingeroosterd was (en te weinig afhankelijk was van eigen inzet).
Daarnaast kregen de deelnemers ook pijneducatie.

Metingen
Primaire uitkomst maten

• Beperkingen: Roland and Morris Disability Questionnaire (RMDQ, Roland, e.a., 1983) het woord rugpijn werd vervangen door pijn. Uit eerder onderzoek blijkt dit werkbaar (Asghari, e.a. 2001).
• Pijn intensiteit: pijn intensiteit item van de Multidimensional Pain Inventory (MPI: Kerns, e.a., 1985).
• Depressie: Depression Anxiety Stress Scale (DASS, Lovibond, .a., 1995).

Cognitieve proces maten

• Pijn eigeneffectiviteitsverwachting: Pain Self-Efficacy Scale (PSEQ: Nicholas, 2007)
• Catastroferen: Pain Response Selfstatement Scale (PRSS): Flor, e.a., 1993). Subschaal catastroferen 9-items.
• Kinesiofobie: Tampa Scale for Kinesiofobia(TSK: Kori, e.a., 1990).

Therapietrouw
Door de verpleegster, fysiotherapeut en psycholoog werd dagelijks gecontroleerd of de deelnemers dagelijks de gedane pijnmanagement activiteiten in hun logboek noteerden. Therapietrouw werd naderhand uit deze dagelijkse logboeken geëxtraheerd en in dit onderzoek  geclusterd in drie categorieën:

• 4 tot 5 strategieën consistent toepassend tijdens de programmaperiode.
• 2 tot 3 strategieën consistent toepassend tijdens de programma periode.
• 0 to 1 strategie consistent toepassend tijdens de programma periode.

Resultaten
Iets meer dan 40% van de deelnemers bereikt een betrouwbare klinische verbetering in depressie en fysieke beperkingen. Bijna 30% van de deelnemers bereikt een klinisch betrouwbare verbetering in pijnintensiteit. Bijna 50% bereikt een klinisch betrouwbare verbetering in pijn eigen-effectiviteitsverwachting en kinesiofobie. En 40% van de deelnemers bereikten een klinisch betrouwbare  verbetering in catastroferen over pijn. De effectsterktes op deze zes variabelen ligt tussen de 0.42 en de 1.01 (gemiddeld 0.69)
Therapie trouw in de zin van het consistent toepassen van 4 tot 5 pijnmanagement activiteiten geeft een significante  sterkere verbetering in beperkingen, depressie en pijn dan degenen die minder strategieën toepasten. Dit effect van therapietrouw op de primaire uitkomstmaten bleef aanwezig ook al controleerde men op de drie baseline cognitieve variabelen. Therapietrouw heeft dus een onafhankelijk effect.
Sterkere therapietrouw voorspelt ook een grotere verbetering op de drie cognitieve variabelen: pijn-eigeneffectiviteitsverwachting, catastroferen en kinesiofobie.

Opmerkingen samenvatter
Dit onderzoek toont aan dat therapietrouw tijdens een zelfmanagement programma erg belangrijk is voor zowel het effect op de primaire uitkomstmaten als het effect op mediërende cognitieve variabelen. De effectsterktes van dit programma is gelijk aan wat men ook ziet bij andere programma’s. Bijkomstige bevinding was dat vrouwen significant meer therapietrouw vertoonden, evenals mensen die geen compensatie claim kregen. Interessant is de discussie in dit artikel. De auteurs halen een onderzoek van Curran, e.a., 2009 aan waarbij deelnemers een soortgelijk programma ondergingen. Curran e.a. vonden echter geen effect van therapietrouw. Het verschil is volgens de auteurs te verklaren door het feit dat zij zelf therapietrouw tijdens het programma onderzochten terwijl Curran therapietrouw in de periode na het programma onderzocht. Blijkbaar is consistente therapietrouw vooral belangrijk tijdens het programma om een zekere mate van vooruitgang te boeken, maar is het toepassen van ‘indien nodig’ voldoende na het programma als het resultaat al behaald is. Dit is een belangrijk punt voor fysiotherapeuten: tijdens de therapie moet therapietrouw gemaximaliseerd worden, maar naderhand mag men de teugel functioneel laten vieren. Dit vooruitzicht kan de patiënt motiveren en committeren een tijdelijke periode maximaal zijn best te doen.