30% tot 40% verbetering op de VAS pijn correspondeert met een klinisch relevante verbetering

Clinically Important Difference (CID) wordt in toenemende mate gezien als een belangrijke effectmaat. Vertaald naar pijn is het de minimale afname van pijn die nodig is om voor de patiënt of hulpverlener significant (relevant) te zijn. Het betreft een afname waarbij men constateert dat het echt beter gaat. In deze samenvatting noemen we dit in het vervolg een ‘klinisch relevante verbetering’. De auteurs van dit artikel onderzoeken wat de afname op de VAS moet zijn om voor de patiënt klinisch relevant te zijn.
De auteurs onderzochten daartoe de baseline scores op de VAS (pijn intensiteit) van 678 patiënten die een niet-chirurgische behandeling hadden ondergaan voor acute of chronische temporomandibulaire pijn. De afname van de VAS werd bepaald door de waarde op de VAS na 12 weken te beoordelen. Het criterium waaraan de afname van de VAS getoetst werd was de ‘patient’s global impression of change’ (PGIC). In deze maat geeft de patiënt zelf de verbetering in pijn ten opzichte van de beginsituatie aan in vijf categorieën: sterk verbeterd, licht verbeterd, onveranderd, licht verslechterd, en sterk verslechterd

Voor dit onderzoek werd alleen de eerste categorie (sterk verbeterd) als de gouden standaard voor klinisch relevante verbetering genomen. Wat dit onderzoek interessant maakt is dat de patiënten qua baseline waarden van de pijn intensiteit en ook de duur van de pijn verdeeld werden in drie categorieën. Daardoor kon per categorie bekeken worden wat de afname van de VAS moet zijn om klinisch relevant te zijn. Het zou namelijk kunnen zijn dat patiënten met bijvoorbeeld meer pijn een grotere afname van pijn moeten ervaren wil het voor hen relevant zijn:
De categorieën voor VAS intensiteit zijn:

  • VAS < 40
  • VAS > 40 tot < 70
  • VAS > 70 tot<100

De categorieën voor duur zijn:

  • >3 maanden tot < 6 maanden
  • >6 maanden tot < 2 jaar
  • >2 jaar tot < 5 jaar

Voor het bepalen van de minimale klinisch relevante verbetering op de VAS werd gebruikgemaakt van de volgende twee methoden:

  • Het bepalen van de gemiddelde afname op de VAS in de groep die sterk verbeterd is. Dit is de meest eenvoudige bepaling.
  • Een tweede methode bepaalt de cutoff scores die de grens bepalen tussen wel of niet klinisch relevante verbetering aan de hand van ROC curves.

Dit zijn twee verschillende methoden die tot verschillende uitkomsten kunnen leiden.

Resultaten
Er blijken inderdaad verschillende klinisch relevante verschil waarden te zijn voor patiënten in de drie baseline categorieën van pijn, maar niet voor duur categorieën. Dat betekent dat men bij het beoordelen van een klinisch relevante verbetering in de VAS rekening moet houden met de sterkte van de baseline pijn.  In onderstaande tabel staan de gegevens enigszins eenvoudigder gepresenteerd dan in het originele artikel om de bruikbaarheid te verhogen.

 

Gemiddelde afname VAS in
mm

Gemiddelde afname VAS in
%

 

Optimale cutoff point op ROC in
mm

Optimale cutoff point op ROC in
%

VAS < 40

20,9-25,5

63,7-76,3

 

11,5-15,5

37,7-47,7

VAS > 40 tot < 70

37,4-41,5

67,5-72,9

 

19,5-25,0

35,1-41,9

VAS > 70 tot<100

53,0-57,5

63,3-67,6

 

23,5-28,5

29,2-35,0

In de tabel is te zien dat de gemiddelde afname in VAS bij patiënten die in aanvang meer pijn hebben ook een sterkere absolute verbetering op de VAS (in mm) moeten ervaren willen ze dit als klinisch relevant rapporteren. Bij de drie categorieën ligt dit respectievelijk ongeveer rond de 23 mm, 39 mm en de 55 mm. Het relatieve percentage verbetering is echter ongeveer gelijk en ligt voor de eerste twee categorieën om en nabij de 70% in mm, voor de laatste categorie is dit ongeveer 65% afname in mm.
Kijkend naar de cutoff points op de ROC dan zijn de waarden ongeveer de helft lager. De absolute verbetering in mm liggen voor  de drie categorieën ongeveer rond de 13 mm, 22, mm, 25 mm. Het relatieve percentage verbetering ligt respectievelijk ongeveer rond de 42%, 38% en 32%.
In absolute afname in mm  ligt de ROC cutoff point ongeveer de helft lager dan de gemiddelde afname. Qua percentage verbetering geldt dat de ROC cutoff points ook ongeveer de helft lager liggen.
Interessant is dat naarmate patiënten in aanvang meer pijn hebben er een grotere absolute daling in mm VAS nodig is om klinisch relevant te zijn, maar qua percentage is er een lichte trend dat er dan in verhouding iets minder % verbetering nodig is.
De auteurs van dit artikel geven aan dat de waarden liggen bij wat elders in de literatuur met dezelfde methode gevonden wordt qua ROC. De ROC cutoff points van 30 mm of 55% verbetering discrimineert tussen een tevreden of ontevreden verbetering bij patiënten met artritis na corticosteroïd injectie. Ten aanzien van epiduraal corticosteroïd injecties bij ischias discrimineert 30 mm en 50% verbetering tussen degene die goed of slecht vooruitgingen.

Opmerking samenvatter
Wat leert dit artikel. Ten eerste dat het percentage verbetering dat nodig is in de VAS voor de twee methoden respectievelijk rond de 70% of de 30-40% ligt. En dat absolute daling in mm afhankelijk is van de hoogte van de aanvangswaarde. Waarschijnlijk is het in de fysiotherapeutische praktijk het meest bruikbaar om één methode te hanteren, en als ondermaat te kiezen voor 30-40%  verbetering ten opzichte van aanvang.
Men moet er wel rekening mee houden dat deze waarden bepaald zijn over een verschilperiode van 12 weken. Dus het blijft een globale vuistregel.
Interessant is dat als gouden standaard de ‘patient’s global impression of change’ (PGIC) wordt genomen. Dit is een zeer eenvoudige rapportage maat, maar is uit onderzoek wel goed valide gebleken. Interessant is dat eind jaren 90 van de vorige eeuw binnen de Nederlandse fysiotherapie het onderwerp klinimetrie in toenemende mate belangrijk werd. Dit was een terechte en belangrijke stap richting verwetenschappelijking van de fysiotherapie. In die tijd ontstonden de eerste cursussen klinimetrie voor fysiotherapeuten. In aanvang van een dergelijk cursus of lezing kon het voorkomen dat er gevraagd werd: ‘hoe bepaalt u of de patiënt is verbeterd?” De fysiotherapeuten in de zaal zeiden dan doorgaans dat ze dit zelf merkten, maar dat ze het ook aan de patiënt vroegen: als de patiënt vond dat hij/zij sterk verbeterd was dan was de patiënt sterk verbeterd. Als de patiënt aangaf niet verbeterd te zijn dan was de patiënt niet verbeterd. Het antwoord van deze fysiotherapeuten werd voorzichtig als erg subjectief en nietszeggend afgedaan en diende als springplank voor een pleidooi voor een zuiver objectieve beoordeling van de vooruitgang. In diezelfde periode werd op dezelfde wijze ook de klinische impressie van de fysiotherapeut als subjectief en onwetenschappelijk getypeerd.
Nu 20 jaar verder is de klinimetrie telkens verder ontwikkeld en methodologisch meer geavanceerd geworden. Maar wat blijkt: als gouden standaard word het globaal ervaren effect genomen zoals de patiënt dat aangeeft. Als hij/zij aangeeft sterk verbeterd te zijn wordt dit als een waar uitgangspunt genomen en is de patiënt sterk verbeterd, als de patiënt aangeeft niet verbeterd te zijn dan is hij/zij niet verbeterd. Dit blijkt uit onderzoek een valide maat te zijn!
Beleidsmakers of dit nu politiek of de wetenschappelijke beroepsontwikkeling betreft moeten zich welbewust zijn voor de massale impact die hun visie heeft. Niet alleen op de beroepsgroep als geheel maar ook op de individuele fysiotherapeut. Het gevoel dat een fysiotherapeut jaren lang op een verkeerde parameter zijn behandeling stuurde kan als spanningsvol ervaren worden en het gevoel van competentie ondermijnen.

Emshoff, R., Bertram, S., Emshoff, I. (2011). Clinically important difference thresholds of the visual analog scale: a conceptual model for indentifying meaningful intraindividual changes for pain intensity. Pain, In Press.

Meer van Psychfysio

Dertig jaar ervaring als fysiotherapeut/psycholoog. Auteur van Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut en het boek Mindfulness en fysiotherapie. Initiator en docent Psychfysio opleidingen.

Zin in een leuke en boeiende cursus?

Kijk dan hier voor inspiratie!

" 2750+ tevreden fysiotherapeuten gingen je voor. "

Database met 1225+ artikelen

Nieuwsbrief

Najaar 2020

De Running Fysiotherapeut

5 dagen. Start 2 september 2020. Prijs € 895,-...

De Mindful Fysiotherapeut

8 dagen. Start 3 september 2020. Prijs € 1295,-...

Praktijk – Neurolinguïstisch Programmeren (NLP)

3 dagen. Start 4 september 2020. Prijs € 595,-...

Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

3 dagen. Start 11 september 2020. Prijs € 595,-...

Rustig uitgevoerde aandachtsvolle beweging op de grond.

Belevingsgericht lichaamswerk binnen de fysiotherapie

5 dagen. Start 19 september 2020. Prijs € 895,-...

Pijn- en Stressmanagement technieken

3 dagen. Start 3 november 2020. Prijs € 595,-...

Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – Wervelkolom –

4 dagen. Start 9 december 2020. Prijs € 875,-...

Voorjaar 2021

Jong danspaar bezig met grondwerk.

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

8 dagen. Start 14 januari. Prijs € 1295,-  ...

Fysiopilates opleiding

9 dagen. Start 9 februari 2021. Prijs € 1295,-...

CRKBO
KNGF-logo
keurmerk-fysiotherapie-logo