Het reattributie model herzien: reattributie is niet altijd het centrale doel van het model

Één van de auteurs van dit artikel (Linda Gask) is 20 jaar geleden co-auteur geweest van het eerste artikel over het reattributie model. Het reattributie model is een gestructureerde benadering ontwikkeld voor de huisarts voor het helpen van patiënten met medisch onverklaarde klachten. Veel medisch onverklaarde klachten hebben depressie of angst als onderliggende oorzaak. In essentie probeert men met deze methode de patiënt zover te brengen dat hij/zij zijn somatisch ervaren klachten aan psychologische oorzaken gaat linken. Medisch onverklaarde klachten komen in 3-19% van de consultaties bij de huisarts voor (Verhaak, P.F. e.a., 2006)*. Het reattributie model is in Nederland onder andere door Nettie Blankenstein onderzocht en uitgedragen binnen de huisartsen setting.  Het model is in de loop van 20 jaar veel onderzocht en ook  aangepast. De auteurs van dit artikel willen kijken wat de resultaten van onderzoekingen zijn in de afgelopen 20 jaar, en welke aanpassingen er gemaakt zijn aan het model.

Methode

De auteurs doorzochten de Medline, de Embase en de PsychINFO vanaf de publicatiedatum van het originele artikel in 1989 tot november 2010 op de term reattribution. Bovendien werden de literatuurlijsten van de geselecteerde artikelen doorgenomen en was er contact en enkele sleutel onderzoekers. Uit eindelijk resulteerde dit na selectie in 25 artikelen.

Resultaten

Het originele model van Goldberg e.a. (1989) bestond oorspronkelijk uit de volgende drie fasen:

• Begrepen voelen.
• Veranderen van de agenda.
• De link leggen.

In de loop der jaren wordt de naam van de fase ‘veranderen van de agenda’ veranderd in ‘het verbreden van de agenda’ (Gask, 1995) en wordt er een vierde fase aan toegevoegd: ‘overleg over de behandeling’ (Morriss, e.a., 2007). Andere auteurs voegen interventies als problem-solving toe (Wilkinson, e.a. 1994) of andere elementen uit de cognitieve therapeutische hoek zoals omgaan met hardnekkig piekeren (Blankenstein, 2001). Blankenstein e.a. (2002) benadrukken het tempo goed op de patiënt af te stemmen. Feltz-Cornelis e.a., (2006) breiden de oorspronkelijk geplande 8 uur training uit tot 18 uur en voegen diverse cognitief gedragsmatige interventies toe. Fink, e.a. (2002) breiden de training zelfs tot 25 uur uit en gaan meer richting het managen van mensen met chronische symptomen.

Er is voldoende bewijs dat deze vaardigheden door huisartsen te leren zijn (6 studies). Hoewel het gebruik in de praktijk toch beperkt blijft. Ook de attitude van de huisartsen ten opzichte van onbegrepen medische symptomen wordt meer positief en men krijgt er meer oog voor.
De impact van de training op de klinische uitkomst is echter wisselend. Een aantal studies laten positieve resultaten zien op zowel psychologische als fysieke maten, maar andere laten minder positieve resultaten zien zoals; alleen een effect op fysieke symptomen, of slechts een tijdelijk effect, of zelfs geen enkel effect.

Belangrijk is dat een onderzoek laat zien dat een kleine 10% (9,9%) van de patiënten die aanvankelijk als medisch onverklaarde klachten waren gediagnosticeerd na 18 maanden wel een medische aandoening hebben die de beginsymptomen kunnen verklaren. Dat betekent in de ogen van de auteurs dat medisch onverklaarde klachten geen definitieve diagnose betreft, maar dat zowel de arts als de patiënt waakzaam moeten blijven hoe de klachten zich ontwikkelen en of nieuw medisch onderzoek nodig is.

Uit kwalitatief onderzoek blijk dat veel patiënten met medisch onverklaarde klachten best wel vermoeden dat de symptomen mogelijk een psychologische oorsprong hebben, maar ze geven dit vaak niet aan omdat ze bang zijn dat de huisarts dan niet meer naar de medische kant van de klacht zal kijken.

Analyse van conversaties tussen patiënt en huisarts laten zien dat na de reattributie training de huisartsen vaker psychologische problemen bespreken en vaker een psychosociale verklaring voor de klachten geven aan de patiënt. Maar toch blijft het aantal uitingen door de arts in die richting beperkt tot gemiddeld twee opmerkingen en is ook het doorvragen nog erg beperkt.
In de discussie van het artikel stellen de auteurs een nieuw model voor waarbij meer expliciet de oorzaak van de klachten open wordt gelaten. Immers, een aanzienlijk deel van de klachten blijkt later toch medisch verklaarbaar te zijn. Ze zijn het daarom niet meer eens met de oorspronkelijke doelstelling van het reattributie model; namelijk (altijd) streven naar reattributie van symptomen aan psychologische oorzaken.

Beter is het duidelijk aan te geven open te blijven staan voor verandering in symptomen en bereidt te zijn het probleem dan te heroverwegen. Dit zorgt er onder andere ook voor dat de patiënt geen informatie achterhoudt. Wel moet men er rekening mee houden dat angstige patiënten met medisch onverklaarde klachten door verder specialistisch onderzoek juist niet gerustgesteld worden, maar vaak juist meer bezorgd raken ook als is de uitslag negatief. Bovendien denken de auteurs dat een stepped care model meer passend is. Daarbij is de huisarts slechts een eerste stap en kan indien nodig gaandeweg meer- of complexere hulp ingezet worden. Het herziene  vier fasen model vindt u in de bijlage onder deze samenvatting.

Opmerking samenvatter

In Nederland verschijnen telkens meer psychosomatische fysiotherapeuten. Dit zijn fysiotherapeuten die niet 8 uur, 18 uur of 25 uur opgeleidt zijn om met medisch onverklaarde musculoskeletale klachten om te gaan maar 3 jaar! Ze zijn een belangrijke speler in de gezondheidszorg omdat medisch onverklaarde pijnklachten zich vaak musculoskeletaal uiten, en de psychosomatische fysiotherapeuten voor de patiënt laagdrempelig bereikbaar zijn. Zekere in een stepped care model nemen ze in de eerste linie een belangrijke plaats in. Natuurlijk gelden de waarschuwingen die in dit artikel naar de huisartsen afgeven zijn ook voor de psychosomatische fysiotherapeuten: blijf openstaan voor fysieke elementen of aandoeningen, en zie je zelf als een onderdeel in een groter geheel van zorg. Geef dus op tijd aan als er meer hulp nodig is voor de patiënt.

* (Verhaak, P.F. e.a., 2006) Persistent presentation of medicaly unexplained symptoms in general practice. Fam. Pract, 414-420).

Appendix: het vernieuwde vier fase reattributie model.

Stadium 1: begrepen voelen Huisarts neemt anamnese af naar gepresenteerde fysieke symptomen. Andere geassocieerde fysieke symptomen. Emotionele problemen en psychologische factoren. Overtuiging over symptomen. Gelijksoortige problemen  in het verleden, symptomen en management. Relevant fysiekonderzoek.

Stadium 2: de agenda in goed overleg vaststellen Huisarts erkent disstress of symptomen. Geeft feedback over de resultaten van fysiek onderzoek of andere onderzoeken (ook geen afwijkingen of kleine afwijkingen). Erkenning van het probleem en de bezorgdheid die het oproept. Vaststellen en verhelderen van de patiënt zijn kijk op wat hij wil of nodig heeft. Verklaring van de symptomen. Specifieke acties om de patiënt te helpen er zelf mee om te gaan. Verder management als fysieke symptomen uitgesloten zijn. Leg uit dat de huisarts graag bereidt is het probleem te heroverwegen als er andere symptomen verschijnen.

Stadium 3: Actie Verheldering van de waarschijnlijke oorzaak van het probleem – wat is te toe te schrijven aan fysieke gezondheidsproblemen, en wat heeft mogelijk te maken met stress of leefstijl? Bespreking en erkenning van de disstress en problemen die de patiënt zijn symptomen met zich meebrengen. Overleg over elke specifiek verzoek van de patiënt voor verder onderzoek – wat dit wel of niet kan opleveren voor de patiënt. Verklaring drie stadia: Symptomen. Stress of leefstijl. Hoe die gelinkt zijn in de tijd of fysiologisch (bijvoorbeeld hoofdpijn elke keer als er een meningsverschil is of wanneer men zich gespannen voelt en de spieren op het voorhoofd strak gaan staan.) De behandeling kan verschillende vormen aannemen: (a) symptomatisch, (b) alert afwachten, (c) behandeling van onderliggende depressie, angst, (d) zelfmanagement strategieën of (e) geen behandeling.

Stadium 4: Afsluiting van het consult Bepaal of er een follow-up nodig is of niet. Erken nogmaals de huidige disstress en biedt aan de diagnose te heroverwegen als:  er een fysiek gezondheidsprobleem is. er andere symptomen verschijnen. Benadruk nogmaals  dat de huisarts graag bereidt is het probleem te heroverwegen als er andere symptomen verschijnen.