Exposure is een universeel onderdeel van werkzame psychosociale interventies, ook binnen een fysiotherapeutische setting

In dit artikel beschrijven de auteurs hoe belangrijk exposure als proces is in het effectief interveniëren bij psychosociale interventies. Psychotherapie is bewezen effectief, maar er is zeker nog ruimte voor verbetering. De bewezen effectiviteit toont weliswaar aan dat psychotherapie werkt maar waarom of hoe het werkt is volgens veel autoriteiten nog geheel onduidelijk. Volgens de auteur van dit artikel (en vele anderen) zouden we meer van de werkzaamheid gaan begrijpen als de onderzoeksaandacht zou verschuiven van technieken naar onderliggende principes.
Exposure is een techniek die bij veel aandoeningen effectief is maar ook hier is onduidelijk hoe het precies werkt. Er zijn functionele modellen nodig om ons begrip verder te brengen. Een functioneel model is een model dat ‘werkt’. Dat wil zeggen dat het ’nagebouwd’ kan worden en dan data (gedrag) produceert. De meeste modellen binnen de psychologie zijn echter statische boxen met concepten die slechts passief aan elkaar gecorreleerd zijn. Dat komt doorgaans doordat de statistische onderzoeksmethoden slechts één momentopname maken, maar geen dynamisch proces modelleren waarin ook de mechanismen van verandering een plaats hebben. De Perceptual Control Theory (PCT) van Powers (2005) biedt wel een dergelijk generiek veranderingsmodel die het mechanisme van verandering weergeeft.

Exposure en psychologische stoornissen

Exposure was aanvankelijk als volgt gedefinieerd: ‘de patiënten blootstellen aan situaties waar ze bang voor zijn’. Exposure is dan ook aanvankelijk het meest onderzocht, en effectief gebleken, bij angststoornissen (enkelvoudige fobie, sociale fobie, paniekstoornis), en bij obsessief-compulsieve stoornissen en posttraumatische stressstoornis.
Het principe van exposure kan echter verbreed worden naar toepassingen bij allerlei vormen waarbij interne of externe ervaringen vermeden worden. Experiëntiële vermijding (het vermijden van innerlijke ervaringen) is een veel voorkomend algemeen proces bij pathologische processen. Door exposure kan het vermijden van verstorende  emoties en gedachten bij depressie verminderd worden. Want ook deze vorm van vermijden kan net als bij angst het probleem van depressie erger maken. Er is bewijs dat exposure behulpzaam is bij de behandeling van depressie (Hayes, Feldman, e.a., 2007).
Feitelijk, zo stellen de auteurs, maakt elke effectieve vorm van psychotherapie gebruik van vormen van exposure aan ervaring die men voorheen vermeed. Of dit nu binnen gedragstherapie, gestaltetherapie, RET, psychodynamische therapie of fysiotherapie plaatsvindt, het gaat er om dat ervaringen weer ‘ervaren’ worden.
Een fundamenteel punt in dit artikel: therapie is mensen in psychologische disstress helpen het materiaal  dat ze vermijden weer onder ogen te zien. Issues of  dit nu in vivo plaatsvindt of imaginair, of stapsgewijze opgebouwd (graded) of in één keer lang (flooding), of dat de vermijding plaatsvindt door angst of andere emoties, zijn allemaal secundair aan de fundamentele taak mensen te helpen hun aandacht bij zaken te houden die moeilijk zijn.
De bovenbeschreven secundaire overwegingen zijn mogelijk belangrijk om exposure af te stemmen op de specifieke omstandigheden maar dat doet niets af aan het essentiële principe van ‘blootstelling aan datgene wat vermeden wordt’.

Verklaringen over werkingsmechanismen

Specifieke verklaringen centreren zich doorgaans rond conditioneringsprincipes. Door exposure zouden bepaalde disfunctionele verbanden tussen stimuli of tussen stimuli en responsen verzwakt of geremd worden, en functionele verbanden verstekt worden. Reciproque inhibitie, counter conditionering of habituatie zijn veel aangehaalde verklaringen, maar hier is vooralsnog weinig bewijs voor. Tegenwoordig worden hogere orde cognitieve processen zoals ‘verwachtingen’ vaak aangedragen. Maar al deze verklaringen zijn geen echte verklaringen maar woorden voor beschrijvingen ‘wat’ er gebeurt met de verbanden, maar niet zozeer wat het mechanisme is ‘hoe’ het  gebeurt.
In het algemeen  zijn er drie brede thema’s in de literatuur over de werkzaamheid van exposure:

  1. iets dat veranderd wordt door exposure (structuur, net werk, circuit etc).
  2. een proces dat de verandering weergeeft (detaching, verzwakken, reorganiseren etc),
  3. een richting, kwaliteit of functie van het proces (disconfirmeren, stabiliteit, correctie etc.)

Het lijkt er dus op dat er overeenstemming is dat exposure een proces van reorganiseren van een systeem is, op een wijze dat bepaalde verbanden worden verzwakt door consonantie te zoeken of door disconfirmerende ervaringen,  die vervolgens de stabiliteit van het netwerk herstellen. Deze noties wijzen in een richting die in de Perceptual Control Theory (PCT) gedetailleerd uitgewerkt zijn.

Een integratieve oplossing

Controle (sturing) zou wel eens het onderscheidende kenmerk van leven kunnen zijn (Powers, 2008). Fig 1 geeft een aangepaste versie van het model

5_13_3_exposure
De PCT is een meta-theorie ten opzichte van de klassieke Stimulus-Respons (S-R) theorie. Het testen van  theoretische voorspellingen door het bouwen van werkende simulatie modellen geven correlaties die de 0,97 overtreffen tussen het PCT model en het gedrag dat gemodelleerd werd (bijvoorbeeld Bourbon, e.a., 1996; Marken, 1991). In een onderzoek werd een simulatie van een S-R model vergeleken met die van een PCT model. De PCT demonstreerde accurate en robuuste prestaties terwijl de S-R modellen faalden om belangrijke gedragingen te stimuleren (Bourbon & Powers, 2005).
Of je nu een S-R model aanhangt of een PCT model de observaties kunnen in principe het zelfde blijven maar de interpretatie, het begrijpen, veranderd. Het is te vergelijken met geloven in een platte of ronde wereld. In beide gevallen zie je een schip aan de horizon verdwijnen, maar is je begrip van wat er gebeurt wezenlijk verschillend. Zo ook  kun je geloven in controle (sturing) van gedrag (S-R model) of controle (sturing) door gedrag (PCT). In beide gevallen zie je een ratje op een voedsel knop drukken. Maar in het eerste geval begrijp je dat de voedselbrokjes het gedrag bepalen, in het tweede geval bepaalt het gedrag het vrijkomen van de voedselbrokjes.
Mensen komen naar psychotherapie omdat hun controle (sturing) over gedachten, gedrag of emoties verminderd is. Maar controle kan op verschillende manieren begrepen worden.
Een controle systeem zal doorgaans verstoringen direct corrigeren. Het kan echter voorkomen dat twee controle systemen elkaar direct tegenwerken en elkaars effect te niet doen. Dan zit het systeem vast in een conflict en kan het geen correcties uitvoeren, en gaan patronen van gedachten, gevoelens en gedragingen verschijnen die we een psychologische stoornis noemen. De fysieke organisatie van een ‘controlesysteem in conflict’ produceert rebounds en slingerbewegingen die bekend zijn in de literatuur; het onderdrukken van een gedachte bijvoorbeeld leidt later tot een toename van die onderdrukte gedachte. Dit is precies wat een controlesysteem in conflict ook zou voorspellen. Conflict wordt vaak genoemd in relatie met psychologische disstress: mensen met GAD hebben twee opvattingen over piekeren, Hayes stelt dat patiënten vastzitten in een zinloze oorlog tegen hun eigen innerlijke leven. Motivational interviewing wil ambivalentie oplossen. Het kenmerk van dergelijke conflicten zijn dat er twee even belangrijke en even valide redenen of doelen zijn die aan elkaar tegengesteld zijn. Bijvoorbeeld een eigen leven leiden versus goedkeuring van anderen willen hebben. Controle is handig want het wordt gebruikt om de error tussen de gewenste situatie en de huidige situatie te reduceren. We maken het bijvoorbeeld weer goed na een ruzie. Maar controle systemen in conflict kunnen ook verlammen: bijvoorbeeld voor een klerenkast staan en niet weten wat te kiezen.
Exposure programma’s isoleren en versterken soms het conflict, door het conflict in de focus van de cliënt zijn aandacht te brengen, zodat het conflict gereorganiseerd kan worden en een succesvolle oplossing kan worden gegenereerd.

Reorganisatie- een functioneel leermechanisme

Aangezien organismen zich ontwikkelen en vaardigheden verwerven die ze eerder niet hadden moet er een vorm van leerproces zijn. Powers stelt dat reorganisatie het proces is. Ze bestaat uit een trail and error proces dat werkt volgens het principe van error-reductie (= het gat dichten tussen de huidige- en de gewenste toestand).  Als er een probleem is zegt het reorganisatie proces in essentie: ‘doe iets anders (wat dan ook)’. Als ‘iets anders doen’ de toestand verbetert zegt het reorganisatie proces ‘ga zo door’. Als ‘iets anders doen’ de toestand niet verbetert zegt het reorganisatie proces opnieuw ‘doe iets anders (wat dan ook)’. Powers (2005) stelt dat het vooral systemen zijn waar de aandacht op gericht is die zich reorganiseren!
Het model voorspelt ook dat het geven van oplossingen in de vorm van advies of suggesties etc niet noodzakelijk is en soms zelfs verandering tegen kunnen werken. Immers, men geeft de cliënt dan een voorgebaand pad en onthoudt hem zo van het natuurlijke ‘trail and error’ proces. Gezien de link tussen aandacht en reorganisatie is het dus van belang de patiënt te helpen de bron van de distress voldoende lang in de aandacht te houden zodat reorganisatie kan plaatsvinden. Soms is de oplossing die door exposure uiteindelijk gevonden wordt banaal eenvoudig. Iemand kan zich bijvoorbeeld gaan realiseren dat goedkeuring krijgen geen alles-of-niets proces is, maar dit besef kan voor iemand die vastzit in een conflict wel zorgen dat de wereld op een nieuwe manier ervaren wordt.
Exposure is het ‘wat’ van effectieve psychotherapie en reorganisatie is het ‘hoe’.  Het doet er niet zozeer toe of exposure nu via de ‘lege stoel’ methode of door het ‘laten wegdrijven van gedachten op bladeren’ plaatsvindt, zolang de exposure aan distressing materiaal maar voldoende lang plaatsvindt. De wijze waarop, bijvoorbeeld gradueel of flooding, kan in overleg met de cliënt bepaald worden.
Omdat gedurende reorganisatie er verschillende mogelijkheden en oplossingen worden gecreëerd kan onzekerheid en ongemak tijdelijk toenemen. Ook nu is overleg met de patiënt nodig om te bepalen of deze toename in disstress toch verwijst naar een voor de cliënt zinvol proces.
Samenvattend gaat het er dus om dat de therapeut manieren vindt die acceptabel/verdraagbaar zijn voor de cliënt om volgehouden aandacht (sustained attention) in gebieden te houden waar ze eigenlijk liever niet zijn. Als deze taak lukt genereert de cliënt zijn eigen oplossingen mits hij daar voldoende tijd voor krijgt. Hoeveel tijd dat is is op voorhand niet te zeggen.

Opmerking samenvatter

Wat kan de fysiotherapeut hier mee?  Er zijn subgroepen van patiënten met stressgerelateerde gezondheidsproblematiek waar er feitelijk een conflict speelt waar ze geen aandacht aan (willen) schenken. Wat de patiënt wel doet is de lichamelijke symptomen noemen die de spanning van het conflict teweeg brengt. Wat fysiotherapeuten kunnen doen is ten eerste de cliënt meer bewust (exposure) maken van de symptomen, en ook van de andere lichaamssensaties die hiermee covarieren. Gaandeweg wordt deze aandacht (exposure) uitgebreid naar  gevoelens die men ook blijkt te hebben en bijvoorbeeld gedachten en gedragingen. Mogelijk wordt de cliënt zich bij dit alles ook bewust van onderliggende waarden die spelen, waarden mogelijk ook met elkaar in conflict zijn… Dit proces van aandacht schenken aan, er bij blijven, kan dus al voldoende zijn om de reorganisatie opgang te brengen. Een ander voorbeeld is de cliënt met chronische pijnklachten met kinesiofobie die bewegen is gaan vermijden. Door de aandacht van de patiënt via exposure weer bij het actuele bewegen te brengen inclusief alle gedachten gevoelens en gedragingen waar hij zich bewust van kan worden, en inclusief de conflicten hier in, kan de patiënt via trail and error weer nieuwe oplossingen gaan vinden.
De kunst van de fysiotherapeut is wel de grens te respecteren ten aanzien van de exposure.

Carey, T.A. (2011). Exposure and reorganization: the what and how of effective psychotherapy. Clinical Psychology Review, 31, 236-248.

Peter van Burken

Peter van Burken

Psycholoog / ex-fysiotherapeut. Auteur van Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut en het boek Mindfulness en Fysiotherapie. Initiator en docent Psychfysio opleidingen.

Meer nieuws van Psychfysio:

Zin in een leuke en boeiende cursus?

Kijk dan hier voor inspiratie!

" 3000+ tevreden fysiotherapeuten gingen je voor. "

Nieuwsbrief

Elke twee weken 3 tot 6 samenvattingen voor fysiotherapeuten.

Database met 1400+ artikelen

Najaar 2022

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

8 dagen. Start 9 september 2022. Prijs € 1295,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

3 dagen. Start 16 september 2022. Prijs € 495,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

De Mindful Fysiotherapeut

8 dagen. Start 22 september 2022. Prijs € 1295,-…

Vrouw doet pilates oefeningen en voorkomt daardoor rugpijn.

Fysiopilates opleiding

9 dagen. Start 4 oktober 2022. Prijs € 1295,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Pijn- en Stressmanagement technieken

3 dagen. Start 14 oktober 2022. Prijs € 595,-…

Voorjaar 2023

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Werken met beleving en emotie binnen de fysiotherapie

3 dagen. Start 11 januari 2023. Prijs € 595,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

De Running Fysiotherapeut

5 dagen. Start 10 mei 2023. Prijs € 995,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – Wervelkolom –

4 dagen. Start 14 juni 2023. Prijs € 975,- …

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – Extremiteiten –

4 dagen. Start 16 juni 2022. Prijs: € 975,-…

kngf-logo-klein
keurmerk-fysiotherapie-logo-klein
crkbo_instelling_rgb
NRTO-25jaar-logo-e1606314634587-klein