Meer genuanceerd naar de ‘evidence’ van behandel interventies kijken

Verschillende klinische velden stoeien met het inventariseren van evidence-based interventies. Dit speelt niet alleen binnen de fysiotherapie, maar ook binnen deelgebieden van de psychologie zoals psychotherapie, NLP, en coaching psychologie. Omdat het oordeel van evidence-based verschillend gedaan wordt (bijvoorbeeld Cochrane versus APA) ontstaat soms tegenspraak of een interventie al dan niet als ‘evidence-based’ te kenmerken is. Volgens de auteurs van dit artikel moet men in classificatie systemen een duidelijker onderscheidt maken tussen onderzoek gericht op (a) klinische uitkomsten en onderzoek gericht op (b) therapeutische processen binnen het behandel pakket. Als men deze twee dimensies kruist met de volgende drie gradaties van bewijs:

1. goed ondersteund,
2. onbeslist (geen data, of data methodologisch ontoereikend, of gemixte pro/contra resultaten)
3. sterk tegen bewijs

…dan ontstaat daardoor de onderstaande tabel:

Hierbij zijn de rode categorieën op te vatten als pseudowetenschappelijke interventies, waarbij de donker rode categorie de kern vormt. De groene categorieën zijn op te vatten als wetenschappelijk georiënteerd met als kern de donker groene categorie.

Het grote voordeel van deze twee dimensies is dat theoretisch onderzoek nu ook in beeld komt. Dat voorkomt verschraling door kansrijke therapievormen in verband met het ontbreken van RCT’s of conflicterend bewijs niet direct uit te sluiten.
Treffend voorbeeld is de NLP (maar hier kan de lezer net zo goed psychosomatische fysiotherapie lezen of bijvoorbeeld coaching psychologie). We nemen hier NLP als exemplarisch voorbeeld. Er zijn te weinig RCT’s uitgevoerd, zodat NLP vaak weggezet wordt als niet bewezen. Onze hersenen lezen dat als niet werkzaam. Kijkt men echter door een psychologische theoretische bril dan is direct duidelijk dat er een groot aantal principes en processen binnen NLP interventies gebruikt worden waar theoretische bewijs voor is dat dergelijke processen bestaan, zoals:

• Rapport opbouwen door spiegelen en pacing and leading is direct te koppelen aan onderzoek naar gedragssynchronisatie,
• Future pace binnen NPL is bijvoorbeeld direct te linken aan het onderzoek rond implementatie intenties,
• Aligment of goals binnen NLP is direct te koppelen aan de zelfregulatie theorie van Carver en Scheerer,
• Inzetten van verbeelding al dan niet vanuit 1e of 3e persoonperspectief kent veel theoretische onderbouwing,
• Het werken met tijdlijnen binnen NLP begint theoretisch bewijs te krijgen.

Zelf zou ik nog het kopje interventie willen nuanceren met twee aanvullingen (die ook gelden voor andere velden):

• De interventie waarnaar gekeken wordt moet niet op zichzelf staand beoordeeld worden maar altijd in relatie tot bijvoorbeeld een aandoening of een functionele uitkomst. De uitspraak NLP werkt niet/wel roept immers direct de vraag op ‘werkt…bij wat?’
• Een tweede aanvulling is de mate van generalisatie: doet men uitspraken over (a) het gehele interventie pakket* (ACT, NLP, SFT, MI, CBT) of doet men uitspraken over (b) subinterventies binnen het interventie pakket (exposure, contracting, afleiding etc). Het eerste niveau doet een uitspraak over het gehele interventie pakket en is sterk black-box van aard. Het tweede niveau maakt duidelijk over welke subinterventie men spreekt. Dit is belangrijk om ongenuanceerde uitspraken over het gehele interventie domein te voorkomen zoals ‘NLP werkt niet’.

* ACT= acceptance and commitment therapy, NLP=Neuro-Linguistisch Programmeren, SFT=Solution-Focused therapy, MI=Motivational Interviewing, CBT=Cognitive behavioral Therapy

Opmerkingen samenvatter
De boodschap in het artikel is duidelijk en zou de psychosomatische fysiotherapie kunnen inspireren om meer genuanceerd hun body of ‘evidence’ in kaart te brengen of verder uit te bouwen met niet alleen klinisch onderzoek maar ook proces onderzoek.