Motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht coachen: een sterk duo voor fysiotherapeuten

In dit artikel beoordelen de auteurs elf bekende psychologische begeleidingstheorieën op hun toepasbaarheid binnen het domein van de revalidatie. Het revalidatie proces is qua intentie weliswaar een positief proces maar kan zoals elke verandering toch stress veroorzaken over onzekerheden in de toekomst. De twijfels die ontstaat (‘kan ik het wel aan weer te gaan werken’, etc) kunnen het revalidatie proces tegenwerken. De patiënt coachend bijstaan tijdens de diverse deelgebieden en fasen van de revalidatie is dan ook een belangrijke vaardigheid voor hulpverleners.
De auteurs definieerden vijf criteria die coachingmethoden binnen de revalidatie moeten hebben om doeltreffend te zijn:

• Doelgericht,
• In samenwerking beslissingen nemen aangaande het revalidatieproces,
• Cliëntgericht,
• Kort durend,
• Evidence-based.

Motiverende gespreksvoering (MVG) voldoet volgens de auteurs aan al deze criteria en Solution-Focused Therapy (SFT) voldoet aan vier van de vijf criteria.  Solution-Focused Therapy komt men in het Nederlands vertaalt tegen als oplossingsgericht coachen.

Motiverende gespreksvoering

William Miller ontwikkelde motiverende gespreksvoering vanuit zijn werk met verslaafden en werkte dit verder uit met Stephen Rollnick tot een op zichzelf staande coachingsmethode. Centraal uitgangspunt van motiverende gespreksvoering is dat mensen niet alleen overtuigd moeten zijn dat veranderen belangrijk is, maar ook dat ze geloven dat het ze zal lukken. Bij veranderen speelt doorgaans ambivalentie bij de cliënt: de cliënt ziet zowel de voordelen als de  nadelen van veranderen en komt daardoor niet in beweging. Motiverende gespreksvoering gebruikt actief luisteren en empatisch begrijpen in combinatie met directieve technieken om discrepanties tussen gedachten, woorden en gedrag nader te verkennen. De coach gidst de cliënt door de veranderstadia heen die Prochaska en DiClemente in hun The Transtheoretical Model beschreven.

Basistechnieken
De vier basistechnieken die veel gebruikt worden binnen MI zijn:

• Empathie tonen via Open-vragen, Affirmaties, Reflecties en Samenvatten (OARS),
• Discrepanties ontwikkelen door de cliënt te helpen de voordelen en nadelen die hij al (impliciet) noemt expliciet te maken.
• Met de weerstand meegaan omdat debatteren en overreden vaak weerstand oproept. Dit bereikt MI o.a. door simpele of dubbelzijdige reflecties, herkaderen, en met de cliënt eens zijn gevolgd door een wending,
• Eigeneffectiviteit ondersteunen.

Voor een nadere beschrijving van motiverende gespreksvoering zie: Niet vechten met de patiënt: de essentie van motiverende gespreksvoering. Voor een uitwerking richting chronische lage rugpijn binnen de fysiotherapie zie: Motiverende gespreksvoering tijdens standaard fysiotherapie is zinvol bij chronische rugpatiënten.

Oplossingsgericht coachen (solution-focused therapy)

Oplossingsgericht coachen is ontwikkeld door Steve de Shazer en zijn vrouw Insoo Kim Berg in de jaren 70-80. Het betreft hier een samenwerkingsrelatie die gericht is op het samen met de cliënt construeren van oplossingen in tegenstelling tot de nadruk op het probleem: het verkennen van de oorzaken van zijn problemen. Daardoor ontstaat voor de cliënt vaak een geheel nieuw perspectief op wat mogelijk is en niet op wat onmogelijk is. In essentie is de cliënt de expert en de therapeut degene die (niet-weet). De therapeut is echter wel degene die de cliënt kan coachen richting het ontdekken en uitvergroten wat al goed ging en het aanmoedigen om datgene wat al goed ging nog meer te gaan doen. De doelen worden door de cliënt vanuit zijn perspectief geformuleerd, en zijn ‘klein’, haalbaar en positief taalkundig geformuleerd. Oplossingsgericht coachen kent veel technieken waarvan de bekendste de wondervraag is.

• Pre-therapeutische veranderingsvragen: bijvoorbeeld ‘Wat ten goede veranderd tussen het maken van de afspraak en nu?’
• Vragen naar uitzonderingen: bijvoorbeeld ‘Wanneer had je dit probleem niet of minder?’ Dit wordt dan samen met de cliënt  nader verkend (uitvergroten/beleven).
• Wondervraag: de cliënt wordt gevraagd zich te verbeelden dat er in een nacht een wonder heeft plaats gevonden waardoor het probleem waarvoor de cliënt naar therapie kwam opgelost is. Aan welke concrete zaken zal de cliënt de volgende ochtend merken dat er een wonder heeft plaatsgevonden? Zie voor een toepassing binnen de fysiotherapie: De ‘wondervraag’ bij patiënten met chronische lage rugpijn is erg informatief.
• Schaalvragen: voor fysiotherapeuten zijn schaalvragen wat betreft pijn  al een bekend instrument, maar hier gebuikt de coach ze voor diverse andere vragen zoals ‘Hoe bereidt ben je  op dit moment om deze verandering door te zetten?’

Binnen oplossingsgericht coachen onderscheidt men grofweg drie type cliënten: bezoekers, klagers, en klanten. Dit onderscheidt biedt een handige vuistregel om je interactie op af te stemmen:

• Bezoeker: dit is bij MI de pre contemplatie fase. De cliënt ziet niet dat hij een probleem heeft, en kan dus geen doel formuleren waaraan hij kan werken, of hij schrijft het probleem toe aan anderen. Mogelijk is hij tegen zijn zin door iemand anders gestuurd.
• Klager: de cliënt erkent dat er problemen zijn waar een oplossing voor nodig is. Het is vergelijkbaar met de contemplatie fase bij MI. De cliënt ziet echter zijn eigen rol nog niet in het creëren van de oplossing.
• Klant: de cliënt ziet het probleem en werkt actief met de coach samen om zelf een oplossing te construeren. De cliënt accepteert dat zij zelf deel uitmaakt van die oplossing.

Vergelijken tussen motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht coachen

Hoewel er in detail en qua technieken zeker ook verschillen zijn tussen motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht coachen is er in de basis toch veel overlap. Dat maakt integratie van deze benaderingen zinvol. In het nu volgende worden die overeenkomsten benadrukt.

Uitgangspunten
Beide benaderingen zijn ontwikkeld vanuit een reactie tegen de sterke gerichtheid op problemen. Beide benaderingen geloven dat de cliënt de hulpbronnen in zich heeft voor positieve verandering, en dat hierin vooral de cliënt de expert is. De methoden gaan er vanuit dat de cliënt gemotiveerd is tot verandering, ook al ziet de cliënt aanvankelijk geen mogelijkheden. De methoden hanteren een cliënt gerichte benadering waarbij onvoorwaardelijke acceptatie en empathie centraal staan. De therapeut bepaalt niet op welk gebied de cliënt moet veranderen, maar de cliënt bepaalt dit zelf en zet ook zelf de doelen. In beide benaderingen werkt men samen met de cliënt om oplossingen te construeren. De cliënt is niet de tegenpartij die men in beweging moet zien te krijgen, maar een bondgenoot.

Assesment
Binnen motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht coachen werkt men niet met diagnostische labels, maar richt men zich nadrukkelijk op de sterktes, vermogens en competenties van de cliënt. Bij motiverende gespreksvoering kijkt men in welke veranderfase de cliënt is (precontemplater etc) bij oplossingsgericht coachen welke type hulpverlener-cliënt relatie op dat moment aanwezig is.

Coachingsdoelen
Beide benaderingen zijn kort, actiegericht, en zijn gericht op het versterken van de motivatie en eigen effectiviteit van de cliënt. Bij motiverende gespreksvoering streeft men naar ‘change talk’, bij oplossingsgericht coachen streeft men naar ‘solution talk’. Weerstand wordt in beide benaderingen meer als een relationeel fenomeen tussen coach en cliënt gezien dan als een eigenschap van de cliënt. Confronteren wordt in beide benaderingen vermeden. Als het de cliënt niet lukt, bijvoorbeeld bij terugval, wordt hem dit niet verweten, maar ziet men dit als ‘natuurlijk’ onderdeel van het veranderingsproces.

De auteurs van dit artikel adviseren deze methoden op te nemen in oplossingen voor coachen van patiënten in het revalidatie proces (en fysiotherapie). Er moet echter gewaakt worden voor een te theoretische overdracht omdat motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht coachen vooral vaardigheden betreft die actief en doorgaand geoefend moeten worden.

Opmerking samenvatter

Motiverende gespreksvoering is ook binnen de fysiotherapie ondertussen doorgedrongen. Dit blijkt minder het geval te zijn voor oplossingsgericht coachen. PsychFysio opleidingen heeft een driedaagse module ontwikkeld die de beide methoden centraal stelt. Het betreft een vaardigheidstraining van drie cursusdagen.