Cognitief gedragsmatige benadering effectief bij chronische pijn, maar nog niet optimaal

De auteurs geven in dit artikel een kort historisch overzicht van de ontwikkeling van cognitief gedragsmatige therapie (CGT) bij chronische pijn en geven hun visie op de huidige status.

Ontwikkeling
De ontwikkeling van CGT voor chronische pijn begint bij Fordyce in de jaren 60 en eindigt met de introductie van acceptance and commitment Therapy (ACT) die vanaf eind  jaren negentig in opmars is. Fordyce benadrukte dat pijngedrag en gezondgedrag door bekrachtiging vanuit de omgeving onderhouden of versterkt kan worden (= leertheoretisch perspectief). In de jaren 70 doet biofeedback en relaxatie zijn intrede. Deze benadering is vooral gericht op het doorbereken van de hypothetische pijn-spierspanning-pijn cirkel. In de jaren 70 ontstond ook het besef dat pijnklachten vanuit de stressrespons te verklaren zijn. Lazarus e.a., introduceren onder andere het concept van appraisal (inschatting/duiding) en coping. Eind jaren 70 ontstond de cognitieve therapie vanuit het besef dat de (disfunctionele) gedachten van de patiënten een belangrijke rol spelen bij  (disfunctionele) emotionele reacties en disfunctioneel pijngedrag. Beck en Ellis zijn daar de twee belangrijkste vertegenwoordigers van. Midden jaren 80  werd door Kabat-Zinn de toepassing van mindfulness bij chronische pijn  geïntroduceerd. Een relatief recente toevoeging aan de CGT voor chronische pijn  is het fear-avoidance model van Vlaeyen en Linton (2000).

Pijnthematiek
De psychologie rond pijn  centreert zich rond drie thema’s:

• Interruptie: de verstorende effecten van pijn op aandacht en het actuele gedrag.
• Ontregeling: taken (vaardigheden/participatie) kunnen niet meer naar behoren uitgevoerd worden.
• Identiteit: uiteindelijk wordt de identiteit en de kijk op de toekomst (en verleden) aangetast.

Acute pijn geeft tijdelijke interruptie en mogelijk ontregeling maar tast de identiteit niet aan. Chronische pijn doet dat wel.

Effectsterkte
Er is  bewijs voor de absolute effectiviteit (= vergeleken met geen behandeling) van CGT bij chronische pijn  met een gemiddelde effectsterkte van d = 0,2 tot 0,5. Bovendien zijn er enige aanwijzingen voor de relatieve effectiviteit ten opzichten van andere benaderingen.

Pijnmetingen
Wat betreft de metingen rond pijn adviseren de auteurs zowel generieke lijsten te hanteren als meer ziekte- of thema specifieke lijsten. Bij de meeste metingen in RCT’s en binnen de klinische setting worden patiënt gerapporteerde uitkomsten gebruikt. Wat daarbij gemeten gaat worden wordt echter zelden met de patiënt overlegt. Dat is jammer, wat de patiënt belangrijk vindt bij zijn pijn kan wel degelijk anders zijn dan wat de therapeut of onderzoeker belangrijk vindt. Patiënten vinden bijvoorbeeld verbetering van de slaap, verbetering van cognitief functioneren en verbetering van sociale participatie erg belangrijk. Hoewel slaap relatief vaak gemeten wordt in onderzoek, worden de andere twee thema’s zelden als uitkomstmaat gehanteerd.

Wat merkt en verwacht de patiënt
Niet elke vooruitgang door therapie is voor de patiënt merkbaar. Als vuistregel geldt in veel settingen dat een veranderingen van ongeveer 30% of 2 punten verbetering op een 0-10 numerieke rating Scale door de patiënt waargenomen wordt als een verbetering. De hoeveelheid verbetering die nodig is om aan de verwachtingen van de patiënt te voldoen is als volgt: voor pijn, vermoeidheid en disstress geldt dat patiënten bij aanvang van de therapie minstens 50% verbetering verwachten (hopen) te bereiken. Wat betreft de problemen in vaardigheden en participatie hopen ze doorgaans op minimaal 70% verbetering. Na twee maanden behandelen hebben patiënten deze verwachtingen met ongeveer 10%-15% naar beneden bijgesteld. Om aan deze verwachtingen te voldoen zijn volgens sommige onderzoeken effectsterkers tussen de 1,38 en de 1,70 nodig. Dit, terwijl de effectsterktes van RCT gemiddeld rond de 0,2-0,5 liggen. De auteurs stellen dat deze discrepantie tussen de verwachtingen van de patiënt en het reëel haalbare effect van therapie een aandachtspunt moet zijn binnen de therapie.

Hoe specifiek is het effect?
Ongeveer 6% van de variantie in uitkomsten van CGT bij chronische pijn zou toe te schrijven zijn aan de interventie. Bij psychotherapie in het algemeen is dit 14%, en een review naar het effect van CGT voor verschillende aandoeningen geeft 18,5% verklaarde variantie. Het is naïef te stellen dat deze verklaarde variantie echt specifiek door de behandeling veroorzaakt wordt. Het is bekend dat een deel van het effect verklaard kan worden door meer algemene factoren zoals een goede therapeutische relatie en kenmerken van de therapeut.

Kwaliteit van onderzoek
Wat betreft de kwaliteit van onderzoek. Tussen 1984 en 2008 blijkt de methodologische kwaliteit van de onderzoeken  langzaam te verbeteren. De kwaliteit van de implementatie (uitvoering van de therapie) is echter gelijk gebleven. Hier is dus nog mogelijk winst te halen.

Implementatie optimaliseren
Het blijkt bij actieve benaderingen voor therapeuten lastig te zijn om op het actieve spoor te blijven. Veel therapeuten dwalen bij moeilijkheden tijdens de behandeling af naar ‘alleen maar praten’ (Waller, e.a., 2009). Therapeuten kiezen de weg van de minste weerstand.  Dit probleem kan voor een deel voorkomen worden door monitoring van elke sessie. Er zijn vragenlijstsystemen die elke sessie evalueren en op deze wijze de therapeut direct feedback geven over het verloop van de therapie. Tevens volgt daar soms een advies uit waardoor therapeuten betere resultaten kunnen bereiken. Zie voorbeeld.

Afrondend
Als advies voor onderzoek op de praktijkvloer adviseren de auteurs single-case methodologie.

Opmerking samenvatter
Voor zowel de fysiotherapeut als de patiënt is het belangrijk te beseffen dat de effecten van therapie weliswaar relevant zijn, maar ook bescheiden. Dat voorkomt bij beide partijen ontmoediging.