Meer integratie tussen de harde en zachte kant van fysiotherapie?

De auteurs van dit artikel verbazen zich erover dat er binnen de fysiotherapeutische literatuur weinig geschreven is over de theoretische plaats (status) van ‘het lichaam’ binnen het fysiotherapeutische handelen. Dat is vreemd omdat het lichaam vaak het aangrijpingspunt is van fysiotherapie en fysiotherapeuten zich maatschappelijk in dit opzicht willen onderscheiden van andere hulpverleners. Het paradoxale is dat het lichaam overal aanwezig is binnen de fysiotherapeutische praktijk, maar afwezig is in de fysiotherapeutische theorie. ‘Theoretisch onzichtbaar’, menen de auteurs.
Fysiotherapeuten hebben van oudsher het lichaam vanuit het biologische referentiekader benaderd en negeren daarmee het postmoderne referentiekader. In dit referentiekader is het helemaal niet vanzelfsprekend wat ‘het lichaam’ is of wat daarbij bijvoorbeeld normaal en abnormaal is. Recent neigt men het lichaam meer op te vatten als een mix van materie en sociale discours. Het lichaam is voor een deel ook een sociale constructie: culturele, economische, politieke en sociale krachten bepalen mede hoe mensen hun lichaam zien en hoe ze het gebruiken. Iedereen gebruikt zijn lichaam om zijn unieke identiteit uit te drukken. Deze aspecten zorgen ervoor dat een strikte kijk en handelen vanuit anatomie en fysiologie te beperkt is.

Het lichaam in de geschiedenis van de fysiotherapie
Volgens de auteurs zijn professionele masseuses binnen de gezondheidszorg (verplegers en kraamvrouwen) in het victoriaanse Engeland de biomedische kijk gaan benadrukken. Ze wilden zich daarmee  onderscheiden van prostituees die werkten onder de dekmantel van ‘masseuses’. De professionele masseuses richtten een vereniging op en voegden zich qua kennis, vaardigheden en attitude nadrukkelijk richting de medische setting. Op deze wijze lukte het een maatschappelijk erkende plaats te verwerven.
De auteurs halen ter illustratie een citaat van Margaret Palmer aan die nu meer dan 100 jaar later ook binnen de huidige fysiotherapie als onderscheidend argument hoorbaar is.
“The shampooing done in a Turkish bath is not massage; it is pleasant and useful, but it is not scientific, and is done by persons who have no knowledge of anatomy; nor is it necessary they should have, but to do massage properly and to be able to follow intelligently the directions of the medical man, some knowledge of anatomy is essential (Palmer, 1901, p. 3).”

(Opmerking samenvatter: belangrijk is te beseffen dat het hier geen zekere onbetwijfelbare definitie van massage betreft. Deze illusie kan opgewekt worden door het veelvuldige gebruik van het woordje ‘is’.  De definitie is meer een statement (mening), een uitwisseling van een kijk op een deel van de wereld, een constructie van de werkelijkheid, en dus een keuze. In dit geval betreft het een typisch cartesiaanse kijk: een objectieve, bioanatomische, en gedepersonaliseerde kijk op het lichaam.)
Deze kijk maakte een attitude mogelijk bij zowel de hulpverlener als de patiënt die de associatie tussen aanraking en sensualiteit negeert. Het lichaam als machine heeft een belangrijke rol gespeeld in het verwerven van een legitieme professionele plaats.
Dit model ziet men ook tegenwoordig weerspiegeld in de opleiding voor fysiotherapie als men bijvoorbeeld de hoeveelheid anatomie, fysiologie neurologie etc. afzet tegen bijvoorbeeld de hoeveelheid psychologie.
Onderzoekers die de modellen van fysiotherapie recent hebben onderzocht komen tot de conclusie dat een biomechanische kijk op het lichaam centraal staat in de huidige beroepsopvatting. En hoewel deze kijk de fysiotherapie veel heeft opgeleverd, is het tegelijkertijd ook waarschijnlijk dat deze kijk een optimale benadering van gezondheid en ziekte van de patiënt in de weg staat. Weliswaar wordt er binnen de fysiotherapie gesproken over cliëntgerichte zorg en het biopsychosociale model, maar men ziet dit nog relatief weinig terug in theorie en praktijk. Wat de fysiotherapeuten wegsneden uit hun professie blijkt een vruchtbaar terrein te zijn voor andere hulpverleners binnen de gezondheidszorg (verpleging, psychologen, psychomotorisch therapeuten, haptonomen, Feldenkrais therapeuten, etc.)
Recent zijn er wel praktijk modellen ontwikkeld die meer inclusief zijn, waarschijnlijk als reactie op de maatschappelijke ontwikkeling voor een meer ‘holistische’ benadering van de cliënt. Zie bijvoorbeeld http://www.amazon.com/Critical-Practice-Model-Physiotherapy/dp/3639060636

Het lichaam in sociale theorieën
Het sociologische denken rond het lichaam heeft zich volgens de auteurs afgespeeld in drie perioden:

• De eerste periode speelde zich af voor de sociale hervormingsbeweging van de jaren 60. Het betrof een naturalistische kijk op het lichaam, waarbij het lichaam als ‘echt’ werd aangenomen waar de invloeden van de maatschappij als het ware overheen gelegd werden. Het lichaam werd min of meer toch vooral nog gezien als biologie.
• De tweede periode betreft de tweede helft van de 20ste eeuw. De sociaal constructivisten benadrukken vooral dat macht en sociale instituties erom bepalend zijn in hoe mensen de wereld en hun leven ervaren. Sociaal constructivisten zien het materiële lichaam juist als een gevolg van sociale relaties. Dat wil zeggen dat de subjectief gedeelde werkelijkheid ervoor zorgde dat het lichaam als machine (object) bekeken en onderzocht kon worden.
• Recent is ook duidelijk dat een puur sociaal constructivistische kijk op het lichaam ook zijn beperkingen heeft omdat het onvoldoende de biologische aspecten van ziekte en gezondheid kan verklaren. Voor een deel onderhielden deze modellen ook de cartesiaanse ‘split’ door vooral de andere kant van de pool te benadrukken. De recente derde fase centreert zowel de naturalistische kijk als de sociale kijk op het lichaam rond het begrip ‘embodiment’.

Embodiment en de praktijk van fysiotherapie
Embodiment, zoals de auteurs hier bedoelen, is niet zo zeer een model of theorie als wel een lens. Het benadrukt een kijk op de persoon als ‘geheel’. Daarbij spelen minstens drie facetten:

• Een gewaarzijn van de objectieve realiteit van iemands aandoening (bijvoorbeeld artrose),
• Een gerichtheid op de persoonlijke subjectieve betekenisverlening van de patiënt aan zijn ervaringen rond ziekte en gezondheid,
• Bewustzijn dat sociale instituties de lichamelijke ervaringen en belevingen van mensen beïnvloeden.

(Opmerking samenvatter: het betreft hier feitelijk een weergave van de drie poten van het Bio-Psycho-Sociale model. Waarbij nadrukkelijk de drie poten niet drie geïsoleerde elementen zijn maar in samenhang (gehele persoon) elkaar onderling beïnvloeden.)
Acuut letsel laat duidelijk het belang zien van een biomedisch element. Immers, het betreft hier weefselschade. Neemt niet weg dat nog steeds de individuele omstandigheden, voorkeuren en realiteit ook hier een rol spelen.
Het begrip embodiment is echter duidelijker zichtbaar bij chronische aandoeningen. Immers, omdat deze aandoening blijvende aanpassing vraagt werkt de fysiotherapeut hier meer samen met de cliënt in plaats van ‘aan’ de cliënt. Maar ook nu neigt de fysiotherapeut de biomedische kijk te hanteren en de cliënt procedures aan te bieden die de cliënt relatief passief ondergaat of in ieder geval niet zelf vorm kon geven.
Cott, e.a. beschreven in 1995 al dat bewegen begrepen kan worden van cellulair niveau (de ontstekingsreactie bijvoorbeeld) tot macroscopische niveau (bewegen dat als sociale lijm functioneert die gemeenschappen verbind) en alles wat daar tussen zit. Fysiotherapeuten kunnen op elke niveau helpen het bewegen ‘vrij’ te maken of dit nu op cultureel politiek, omgeving, of fysiek niveau is.
Ook rond pijn ziet men de drie poten terugkomen en kan de fysiotherapeut hier iets in betekenen. Niet alleen pijn verlichten vanuit neurofysiologisch perspectief, maar ook het unieke karakter van de pijn begrijpen als fenomenologische ervaring van de patiënt, en bijvoorbeeld het beïnvloeden van de maatschappelijke kijk op pijn die vooral biomedisch is en daardoor gezondheid en welzijn in de weg staat.
Kwaliteit van leven is een ander aspect dat verbreed kan worden. Weliswaar meet bijvoorbeeld de SF36 allerlei fysieke en psychologische dimensies rond kwaliteit van leven, maar wederom vangt het niet de unieke en concrete ervaring die de cliënt beleeft richting bijvoorbeeld vrienden, mee kunnen doen met scholing etc.

Fysiotherapeuten hebben de kans zich te bevrijden van de beperkingen van het biomedische model dat alleen toestaat over het fysieke lichaam uitspraken te doen. De auteurs moedigen aan grenzen te verkennen die voorbij de traditionele biomedische afbakening van het beroep vallen. Want de kijk die historisch voorwaardelijk was voor ons beroep kan als ze niet opgenomen wordt in een completer model een molensteen om onze nek worden.

Opmerking samenvatter
De jaarwisseling is een gepast moment voor PsychFysio om zich bij deze visie aan te sluiten. De groep fysiotherapeuten die het biomedische kijk op het lichaam als te beperkt beschouwd is groot, maar laat zich onvoldoende horen. PsychFysio opleidingen is van mening dat dit voor een deel ligt aan de beperkte expliciete kennis en vaardigheden op het gebied van de psychologie en het gebrek aan zelfvertrouwen dit adequaat te kunnen verwoorden. Als de initiële opleidingen fysiotherapie een onderwijsmodel blijven hanteren waarbij de verhouding biomedische kennis en vaardigheden versus psychologische en sociale kennis en vaardigheden rond de 9:1 ligt, dan is het niet verwonderlijk dat men die verhoudingen ook in de communicatie en expressie van fysiotherapeuten weerspiegeld ziet. Bovendien is de dichotomie ‘hard’ en ‘soft’ beladen en ook ‘embodied’. Dat laatste betekent dat het gebruik van dergelijke concepten in een gesprek direct en automatisch allerlei lichamelijke en psychologische ervaringen oproepen, inclusief de bijbehorende vermogens die er impliciet mee geassocieerd zijn. Dat betekent dat degene die zich identificeert met de ‘hard’ zijde direct de wind mee heeft door geassocieerde betekenissen als ‘evidence based’, helder, sterk, duidelijk, aangesloten bij het geheel van de ‘mainstream’. Ongetwijfeld gaan dergelijke concepten automatisch gepaard met bijpassende lichaamshouding van lang maken, borst vooruit, de overtuiging gelijk te hebben, en mensen te moeten behoeden voor dwalingen. De stem zal helder en vol vertrouwen zijn, luid zelfs, en men weet het ‘zakelijk’ te houden.  De connotatie die kleeft aan het concept ‘soft’ is helaas soft, weinig sterk, erg subjectief en dus zie je mogelijk dingen die er niet zijn, en heeft van oudsher een lagere sociale status. Ongetwijfeld is de impliciete lichaamhouding die dit automatische oproept er een van staart tussen de benen, klein maken en een zachte stamelende stem, moeilijk toegankelijkheid van geheugen, en snel emotioneel worden. Om met dergelijke tegenwind toch je visie kenbaar te maken getuigd naar onze mening van moed.