Ademtraining weer rationeel bij patiënten met paniekgevoelens?

Psychologische behandelingen voor paniekstoornis (met of zonder agorafobie) is effectief gebleken. Het is echter nog onduidelijk hoe of waarom bijvoorbeeld ademtraining of cognitieve therapie werkt.
Vreemd genoeg hebben studies die gericht zijn op ademtraining nooit de hypocapnie geobserveerd tijdens die training. Bij Capnometry-assisted respiratory training (CART) gebeurt dit wel. CART is een systematische methode waarin de cliënt in vier weken training met behulp van directe feedback van zijn end-tidal PCO2 niveau leert corrigeren. De cliënt draagt daartoe een portable capnometer bij zich. Deze therapie is nog relatief weinig empirisch onderzocht. Een onderzoek dat wel al uitgevoerd werd naar CART is zeer positief:  klinische significante vermindering van ernst in paniek symptomen wordt bij 68%, 79% en 93% bereikt op respectievelijk direct na afloop van behandeling, 2 maanden follow-up en 12 maanden follow-up (Meuret, Wilhelm, Ritz, & Roth, 2008). De verbeteringen in symptomen gingen vergezeld met normalisatie van de PCO2 niveaus. Deze vorm van ademtraining zou effectiever zijn dan ‘gewoon’ rustig ademhalen omdat dit laatste tot compensatoire hyperventilatie kan leiden. Hoe CART of bijvoorbeeld cognitieve therapie precies werkt is nog onduidelijk. Mogelijk werkt CART alleen via een toegenomen idee van controle (=cognitief). Het doel van de studie is te kijken wat het specifieke aandeel is van CART en cognitieve therapie (CT) bij paniekstoornis.

Methode

Zevenenveertig patiënten met paniekstoornis met agorafobie deden mee aan het onderzoek. Via randomisatie werden ze over twee condities verdeeld: CART (n=24) en CT (n=23). De behandeling bestond uit vijf weken CART of CT training van één uur per keer, gevolgd door drie wekelijkse sessies gericht op in-vivo exposure. De hier gerapporteerde uitkomsten betreffen alleen de eerste vijf weken.

CART bestond uit:

• Uitleg over de relatie tussen panieksymptomen en hypocapnie.
• Patiënten leren een ongunstig adempatroon te herkennen.
• Patiënt ademtraining leren, vooral gericht op normalisatie van het end-tidal PCO2 niveau.
• Huiswerk oefeningen. Twee maal per dag zeventien minuten ademtraining met portable capnometer.
  • 2 minuten baseline meting,
  • 10 minuten ademtraining op ritme van een toon (per week: 13, 11, 9, 6 ademhaling/minuut), terwijl ze feedback kregen over het PCO2 niveau en de ademfrequentie.
  • 5 minuten transfer periode met alleen visuele feedback.

Het doel was oppervlakkig en regelmatig te ademen met een PCO2 niveau rond de 40 mm Hg (+/-  3). Zie ook voor gedetailleerde beschrijving van het protocol: Meuret, A. E., Wilhelm, F. H., & Roth, W. T. (2004). Respiratory feedback for treating panic disorder. Journal of Clinical Psychology, 60, 197–207.

Cognitieve therapie bestond uit een aangepaste versie van de aanpak van Craske, Barlow, and Meadows (2000):

• Effect van catastrofale cognities op paniek.
• Negatieve cognities herkennen op lichamelijke sensaties.
• Oefenen van het vervangen van die cognities door meer adaptieve cognities.
• 2x daags 17 minuten huiswerk oefeningen waarbij ook de PCO2 gemeten werden (zonder dat de patiënt hier zicht op had).
  • Een recente paniek aanval herinneren of fantaseren en dan de catastrofale cognities herkennen en veranderen.

Metingen

• Panieksymptomen: Panic Disorder Severity Scale (PDSS : Shear et al., 1997) 7-items klinisch interview.
• Lichamelijke symptomen van arousal: Body Sensations Questionnaire (BSQ: Chambless et al., 1984)
• Angst voor lichamelijke onverklaarde sensaties: Anxiety Sensitivity Index. 16-items (ASI: Reiss, Peterson, Gursky, & McNally, 1986).
• Waargenomen controle: Anxiety Control Questionnaire (ACQ). 30-items (Rapee, Craske, Brown, & Barlow, 1996) meet waargenomen controle over aversieve gebeurtenissen.
• Geloofwaardigheid behandeling: Credibility/Expectancy Questionnaire (CEQ). The CEQ (Devilly & Borkovec, 2000) 6 items.
• Respiratoire mediatoren
  • End-tidal PCO2(PCO2) via portabel capnograaf.
  • Ademfrequentie via draagbaar apparaat.

Resultaten

De PCO2 niveaus nemen toe in de CART groep terwijl de ademfrequentie afneemt (effect sterkte 0,97 en 0.80). Dit treedt niet op in de cognitie therapie groep.
Symptoom evaluatie, waargenomen controle en sterkte van de paniekgevoelens verbeteren in beide groepen even sterk (medium-large effectsterkte 0.61-0.75). Panieksymptomen (PDSS) verbeteren in beide groepen sterk tot zeer sterk (effect sterkte 2.25-2.68). Via complexe statistische analyses (multilevel modeling: MLM)  naar onderlinge verbanden tussen de therapieën enerzijds en de gemeten variabelen anderzijds komen de auteurs tot de conclusie dat beide vormen van therapie een uniek eigen aangrijpingspunt hebben bij paniekstoornis.

Opmerking samenvatter

Het hyperventilatie concept (hypocapnie) heeft jaren lang wetenschappelijk gezien tegenwind gehad. Een proefschrift van Hornsveld uit 1996 drukt dat krachtig uit in de titel ‘Farewell to the hyperventilation syndrome’. Vanaf dat moment was het ‘not done’ hyperventilatie als klachtenverklarend mechanisme te gebruiken bij paniekstoornis of psychosomatische klachten. En daarmee stond ook ademtraining ter discussie. Dat er kanttekeningen geplaatst werden bij het hyperventilatie concept was terecht, het is zeker niet alles verklarend, maar mogelijk werd het ‘kind met het badwater weggegooid’. Sommige onderzoekers zagen toch een relatie tussen de ademhaling en paniekgevoelens. Als het niet het CO2 niveau was, dan toch misschien een disfunctioneel adempatroon (Jan van Dixhoorn)? Zo bleef ‘de ademhaling’ toch op de achtergrond aanwezig in de onderzoekswereld. Recent ziet men telkens meer bewijzen dat het ademhalingssysteem betrokken kan zijn bij paniekgevoelens: zo is er bijvoorbeeld een subgroep van paniek patiënten die extra gevoelig zijn voor CO2 provocaties, en zijn er ook onregelmatigheden (instabiliteit) aangetoond in het adempatroon die correleren met de klachten. Het hier besproken onderzoek laat zien dat ook qua behandelmogelijkheden ademhaling een plaats terug verdient in het behandeling van patiënten met paniekgevoelens.

Daarmee is ook het gevaar te zien van de publiekelijke respons op onderzoeksbevindingen: eerder bespraken we al dat massage voor rugpijn mogelijk te snel buitenspel is gezet. Een zelfde proces lijkt zich afgespeeld te hebben bij de rol van CO2 bij paniek klachten. Het is lastig om een open positie te houden bij tegenstrijdige onderzoeksbevindingen. Men moet als het ware een tolerantie hebben voor ambivalentie in de vorm van ‘het niet weten’. Bovendien moet men tolerantie hebben voor een zekere mate van sociale exclusie omdat de meerderheid vaak (zonder nauwkeurig overwegen) de conclusies overneemt van de criticus, en een minderheidsgroep buitensluit. Indien men toch blijft vermoeden dat bijvoorbeeld massage of in dit geval CO2 niveaus een rol speelt dan bevindt men zich in een minderheidspositie, wat zeker bij afkeuring onprettig kan aanvoelen.
Zo ook speelt ambivalentie en sociale processen mogelijk een rol rond de bevindingen rond het chronische vermoeidheidssyndroom. Het lijkt erop dat men één kamp moet kiezen: biomedisch of psychosociaal, terwijl het vermoeden is dat beide processen een rol spelen. Het gevecht gaat om wat het primaire proces is. Binnen PsychFysio bespreken we vanuit onze interesse doorgaans alleen de psychosociale processen, wat niet wegneemt dat we oog hebben voor biologische processen. Zie voor een kritische review rond het chronische vermoeidheidsyndroom: Maes, S. (2010). Chronic fatigue syndrome: Harvey and Wessely’s (bio)psychosocial model versus a bio(psychosocial) model based on inflammatory and oxidative and nitrosative stress pathways. BMC Medicine, 8(35), http://www.biomedcentral.com/1741-7015/1748/1735.