Kan mijn patiënt last hebben van onbewuste stress?

De auteurs van dit artikel geven een overzicht van de relatie onbewuste stress en gezondheidsproblematiek. De reactiviteit hypothese stelt dat de fysiologische activatie die tijdens een stressvolle gebeurtenis ontstaat voldoende is om de gezondheid te ondermijnen. Recent zijn er twijfels over de juistheid van deze hypothese gerezen. Ze zegt namelijk niets over de verlengde fysiologische activatie nadat de stressor al voorbij is. Terwijl juist deze verlengde activatie (allostatic load) via aanhoudende wear and tear negatieve gezondheidseffecten heeft. Een stressvolle gebeurtenis ondermijnt vooral de gezondheid als ze lang na het incident of juist lang voordat het incident plaatsvindt, fysiologische activatie geeft. In de vroege theorieën van stress zat deze verlengde stress gerelateerde fysiologische activatie al opgenomen, maar het concept bleef impliciet en weinig onderzocht. Recent onderzoek met ambulatoire metingen laat zien dat een deel van de verlengde fysiologische activatie na een stressvol incident niet goed te verklaren is door gangbare biologische of psychologische variabellen. De auteurs formuleerden de perseverative cognition hypothesis die als kern heeft dat mensen mentale representaties van de stressor maken lang voordat en nadat dat de stressor plaatsvond. Het grootste deel van de verlengde fysiologische activatie (fight-or-flight activatie) gebeurt in het dagelijks leven niet zo zeer door het stressvolle incident zelf als wel door het vele nadenken (piekeren) erover.

Bewuste perseveratieve cognities

Uit onderzoek blijkt dat piekeren een belangrijke relatie heeft met verlengde fysiologische activatie in cardiovasculaire, endocrinologische, en immunologische activiteit. Bovendien heeft piekeren een relatie met hartproblematiek. Piekeren gaat vaak vooraf aan gezondheidsklachten, en een relatief simpele interventie kan dit tegengaan (Jellesma, e.a., 2009). Deze interventie bestond uit:

• het herkennen dat men aan het piekeren is,
• vervolgens dit piekeren onderbreken en uitstellen tot een daarvoor gereserveerd ½ uur later op de avond.

Piekeren in het dagelijks leven verhoogt de fysiologische activatie vooral als ze over de toekomst gaan. Vaak is de fysiologische activatie even sterk als de activatie die plaatsvindt tijdens het stressvolle incident zelf. Chronisch verhoogde autonome activatie (vooral via verlaagde parasympathische activatie), is een belangrijke voorspeller van ziekte. De auteurs konden verlengde fysiologische activatie niet alleen tijdens waaktoestand vaststellen, maar ook tijdens slapen: piekeren overdag zorgt voor een verhoogde autonome activatie tijdens de slaap.
Ondanks deze bevindingen blijft het probleem bestaan: ook al voegt men ‘piekeren’ als variabele toe aan het onderzoeksmodel, dan nog kan het model slechts 50% van de verlengde fysiologische (cardiale) activatie verklaren. Er moet dus nog een bron van stress zijn. De auteurs stellen dat deze bron mogelijk door onbewuste perseveratieve cognities komt.

Onbewuste perseveratieve cognities

De auteurs vonden in hun onderzoek dat er tot twee uur na het piekeren nog verlengde fysiologische activatie aantoonbaar is. Dus ook al piekert iemand niet meer bewust! Ook de verlengde fysiologische activatie tijdens de slaap als gevolg van piekeren overdag doet een onbewuste vorm van ‘piekeren’ vermoeden. Onbewust piekeren lijkt misschien vergezocht, maar is dat niet als men beseft dat het overgrote deel van de cognitieve processen buiten ons bewustzijn om werken en automatisch verlopen. Dit betreft niet alleen basale cognitieve processen maar ook complexe. Onderzoek toont bijvoorbeeld dat het ‘onbewuste denken’ soms beter complexe problemen oplost dan het bewuste denken (Dijksterhuis, e.a. 2006).
Onbewust piekeren kan men in dagelijks levens onder andere herkennen aan de opluchting die men ervaart nadat een (onbewuste) stressor zich oplost: ‘Wat een opluchting, ik besefte niet dat dit zo op mij drukte…’. Het meten van onbewuste processen heeft ondertussen in bijna elk domein van de psychologie plaatsgevonden, maar nog niet in het stressonderzoek. Het is tijd volgens de auteurs om niet alleen de top van de ijsberg te onderzoeken, maar ook dat deel dat zich onder water bevindt.
Enkele onderzoeksbevindingen in die richting: een korte subliminaal (=niet bewust waargenomen) aangeboden emotionele stimuli kan hersenactiviteit genereren in het ‘emotionele brein’ en zo fysiologische activatie. Lane (2008) speculeert dat onbewuste emotionele verwerking langer door loopt dan bewuste emotionele verwerking omdat er minder top-down inhibitie vanuit de mediale prefrontale cortex plaatsvindt. De auteurs van dit artikel vullen dit aan en stellen dat verlengde fysiologische activatie zowel vanuit bewust als onbewust piekeren veroorzaakt wordt. Zo toonden ze aan dat subliminaal aangeboden bedreigende woorden tot tien minuten daarna nog de bloeddruk verhoogt, ook al is de proefpersoon met een andere neutrale denktaak bezig. Dit gebeurt zelfs sterker dan bij bewust aangeboden bedreigende woorden.
Onderzoek toont aan dat onbewust complex probleem oplossen doorgaat ook als is men op bewust niveau met iets anders bezig. Dergelijke onbewuste probleem oplossende pogingen kunnen natuurlijk ook spelen bij persoonlijke relevante (stressvolle) problemen (dat gebeurt dan onder de noemer piekeren).
Het construct van onbewuste perseveratieve cognities (een onbewuste stressor) lijkt veelbelovend om de verlengde effecten van een stressvol incident op gezondheid te verklaren. Het onderzoek moet echter nog op gang komen, en de auteurs doen hier een aantal suggesties.
Tot slot noemen de auteurs nog een aantal interventies die veelbelovend lijken wat betreft het verminderen van verlengde perseveratieve onbewuste cognities:

• Mindfulness based stress reduction,
• Expressief schrijven,
• Attentional retraining,
• Cognitive control training,
• Subliminal evaluative conditioning.

Opmerking samenvatter

Het biopsychosociale model probeert weliswaar een completere beschrijving te geven van gezondheidsproblemen en de processen die daarbij spelen dan het biomedische model, maar ook dit model kan vaak geen volledige verklaring geven voor bijvoorbeeld chronische musculoskeletale pijnen. Zie bijvoorbeeld het artikel `Kunnen psychologische factoren wel of niet chronische aspecifieke nekklachten voorspellen?. Mogelijk dat onderzoek richting onbewust piekeren het model kan versterken.