De neuropsychologie van pijn en pijn-interventies

Jensen geeft een neuropsychologisch overzicht van hersenen en pijn. Vier regio’s blijken daarbij erg belangrijk: prefrontale cortex, anterior cingulate cortex, sensorische cortex en de insula.

Prefrontale cortex (PFC)

De prefrontaal cortex encodeert de cognitieve aspecten van acute en chronische pijn: de betekenis van pijn en beslissingen rond coping met pijn. De PFC heeft in het algemeen een inhiberende functie. Hoe sterker de activatie PFC des te minder pijn. Vanuit PFC kan top-down pijndemping ontstaan door invloed op het periaqueductale grijs in de hersenstam.

Anterior Cingulate Cortex (ACC)

Activiteit van de ACC is betrokken bij zowel de affectie/emotionele dimensie van pijn (=lijden) als de motivationeel/motorische dimensie (voorbereiden en initiëren van gedragsmatige coping met pijn). Ze speelt een belangrijke rol bij het creëren van angstige herinneringen in relatie tot pijn.

Primaire en secundaire sensorische cortex (S1 en S2)

Zowel de S1 als S2 is betrokken bij het spatieel encoderen van de nociceptie. S2 ontvangt als eerste in de cortex de nociceptieve input. Waarschijnlijk encodeert S2 sterker de intensiteit en kwaliteit van de pijn dan S1.

Insula

De insula is de sensorische component van het limbische systeem. Het encodeert hoe iemand zich voelt op een groot aantal domeinen die gerelateerd zijn aan motivatie (de mate waarin iemand dorst, honger, pijn, jeuk heeft versus verzadigd en fysiek tevreden zijn). Vooral bij zuurstofgebrek, laag bloedsuiker niveau en pijn wordt ze actief.

Het pijn netwerk en plasticiteit

Er is geen pijncentrum in het brein. Pijn is het gevolg van het activeren van een netwerk van verschillende regionen.
Langdurige perifere nociceptieve input sensitiseert bepaalde hersenregionen die de verwerking van toekomstige nociceptieve input beïnvloeden. Patiënten met fibromyalgie en chronische lage rugpijn hebben een verhoogde activatie in bepaalde regionen. Ook de organisatie en structuur van de hersenen kan bij pijn veranderen. Regio S1 mond kan bijvoorbeeld in de richting van S1 regio van het geamputeerde ledemaat verschuiven. Bij fibromyalgie en chronische lage rugpijn is de grijze stof in PFC afgenomen, waardoor de pijninhibitie ook afgenomen is. Per chronische pijn aandoening kan er een ander activatiepatroon in de hersenen zijn.

Interventies gericht op cognities

Cognitieve herstructurering of cognitieve therapie

Het gaat hierbij om het achterhalen en corrigeren van disfunctionele automatische opvattingen over pijn. Voorbeelden daarvan zijn catastroferen over pijn, vrees gerelateerde opvattingen en/of een lage eigen effectiviteit verwachting. Cognitieve interventies zal primair effect hebben op de PFC en via deze regio ook op de ACC. Immers cognitie (minder catastroferen: PFC) geeft minder pijnlijden (ACC). Via deze emotionele pijnregio zal indirect ook minder S1/S2 activatie optreden.  Deze hypothesen moeten nog bevestigd worden, maar er zijn al aanwijzingen.

Acceptatie gerichte therapie

Hierbij wordt de patiënt aangemoedigd/aangeleerd om het vechten tegen de pijn te stoppen en de inspanningen te verleggen richting het behalen van andere gewaardeerde levensdoelen. Cognitieve therapie zal de inhoud van de cognities willen veranderen, acceptatie gerichte benaderingen willen daarentegen meer de focus verleggen. Beide benaderingen zullen een primair effect hebben op de activiteit van de PFC. Omdat acceptatie gerichte benaderingen ook aanmoedigen de aandacht te verleggen van pijn naar andere levensdoelen, zal deze aandachtsverschuiving ook impact kunnen hebben op de sensorische component van de pijnwaarneming (S1/S2). Er zijn aanwijzingen dat acceptatie gerichte therapie een sterker effect heeft op de pijn intensiteit dan cognitieve therapie.

Interventies gericht op gedrag

Operante benadering

Deze benadering vertrekt vanuit de visie dat pijn gedrag/communicatie sterk beïnvloed wordt door de omgeving (negeren, belonen, straffen). Het gaat daarbij niet alleen om de activiteiten te verhogen, maar ook om duidelijk te maken dat pijn niet perse schade betekent, en dat bewegen juist herstel veroorzaakt. Ook de operante benadering verschuift de aandacht weg van de pijn in de richting van activiteiten. De betekenis van de pijn (PFC), het pijnlijden (ACC) en de pijnsensatie (S1/S2) kan afnemen.

Motivational interviewing (MI)

Het centrale idee is dat de patiënt niet zozeer nieuwe vaardigheden moet aanleren, maar de motivatie moet krijgen om de vaardigheden die hij al heeft te gaan inzetten. De patiënt wordt aangemoedigd persoonlijke relevante redenen voor veranderingen te verzinnen en zichzelf te overtuigen dat deze door hem haalbaar zijn. Dit vanuit intrinsieke motivatie. Waarschijnlijk activeert MI sterker de anterior cortex (PFC) dan de posterior cortex (S1/S2 en insula).

Interventies gericht op vermogen relaxatie en comfort te ervaren

Relaxatie training

Relaxatie training kan de pijn  verminderen maar dit correleert niet met een actuele spiertonus vermindering perifeer, maar juist wel met de perceptie van afname van spierspanning en toegenomen self efficacy. Dus het (centrale) corticale effect is belangrijker. Relaxatie training richt zich op het ervaren van fysieke sensaties van ontspanning (S1/S2) maar dit ook in combinatie met mentale rust (Insula/ACC). De verhoogde self efficacy zal waarschijnlijk met verhoogde PFC activiteit correleren.

Hypnose

Hypnose bevat vaak een introductie die lijkt op relaxatie, gevolgd door suggesties gericht op emoties of pijnsensaties/beleving. Hypnotische suggesties gericht op het reduceren van pijnongemak in plaats van pijn intensiteit vermindert wel de activiteit in ACC, maar niet in de sensorisch cortex. Andersom blijkt dat suggesties gericht op de pijn intensiteit maar niet op pijnongemak de activiteit in S1 (en deels in S2) vermindert, maar niet in ACC. Men mag verwachten dat suggesties gericht op self efficacy de PFC activeert, en dat suggesties gericht op tevredenheid de insula zal activeren, maar dit moet nog worden onderzocht.

Placebo interventies

Placebo interventies hebben waarschijnlijk het sterkste effect via verwachtingen (PFC) en motivatie (limbische systemen bijv ACC en Insula). Inderdaad blijkt bij een review dat PFC activiteit toeneemt en ACC af.

Klinische implicatie

Kennis van deze relaties tussen de pijndimensies en neuropsychologie kan helpen bij de keuze van interventies. Het leert de therapeut te luisteren naar welke elementen in de pijnrapportage/beleving/gedrag het sterkst aanwezig zijn (sensorisch, cognitief affectief, motivationeel) om vervolgens te speculeren dat een bepaald hersendeel daarbij betrokken is, en men zich met interventies hier relatief specifiek op kan richten.