Wat te doen met overmatig piekerende patiënten: worry exposure?

Jezelf blootstellen aan piekergedachten om overmatig piekeren te verminderen werd in 1992 door Craske, e.a. ontwikkeld. Het kan een bruikbare techniek zijn vooral als men veel piekert over hypothetische beangstigende gebeurtenissen. Piekeren is volgens de auteurs van dit artikel op te vatten als een poging om mentaal problemen op te lossen. Piekeren kenmerkt zich meer door woord-denken dan beeld-denken. Een lichte mate van piekeren kan zinvol zijn, bijvoorbeeld over de mogelijke gevolgen van een gezondheidsprobleem, want men zoekt dat naar doelen en  oplossingen. Maar piekeren gaat vaak over onrealistische gevaren en dan werkt het averecht, men vindt geen oplossing  en is juist onnodig met het vermeende gevaar bezig. Piekeren  als activiteit wordt vaak negatief beleefd, zodat zelfs piekeren over het vele piekeren kan ontstaan.

Het is handig een onderscheid te maken over piekeren over problemen die oplosbaar zijn en problemen die niet oplosbaar zijn. Piekeren over wel of geen operatie kan een antwoord geven en zinvol zijn, piekeren of dit ook de beste beslissing zal blijken te zijn over 30 jaar creëert vaak geen antwoord en kan disfunctioneel zijn.
Interventies gericht op gestructureerd piekeren of bijvoorbeeld problem solving therapy zijn alleen handig voor in potentie oplosbare problemen.

• Bij gestructureerd piekeren stelt men het piekeren over een reëel probleem uit tot een vooraf omschreven tijdstip en gaat dan voor een afgebakende periode mentaal aan de slag met het probleem.
• Problem solving therapy betreft het stapsgewijs oplossen van problemen (zie deel 2 Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut).

Piekeren over hypothetische problemen die mogelijk nooit zullen gebeuren kan je er niet mee aanpakken. Hier zou imaginaire blootstelling aan de gevreesde situatie kunnen helpen, want met het piekeren in woorden en zinnen vermijd de patiënt mogelijk dergelijke visuele mentale beelden. Er is inderdaad experimenteel bewijs dat denken in woorden over een problematische  situatie minder stresserend is dan denken in beelden. Exposure aan deze beelden stopt niet alleen het verbale piekeren maar ook andere techniek die soms averechts werken zoals het onderdrukken van beelden. De exposure in verbeelding bestaat in essentie uit twee delen:

• de gevreesde situatie weer voor ogen zien,
• de subjectieve en fysiologische gevoelens van angst toelaten.

Het idee is dat langdurige blootstelling aan het gevreesde beeld de angst laat afnemen (=habituatie).

Worry exposure (Craske e.a). in vijf stappen

In de rationale kan je de patiënt uitleggen dat herhaalt blootstellen aan de meest gevreesde uitkomst (in beelden) tot gewenning leidt, net zoals een griezelfilm na een aantal keer gezien te hebben niet meer spannend is.   Door deze afname van spanning krijgt men een meer gebalanceerde visie op het beeld. Bovendien wordt het piekeren beperkt tot afgebakende perioden. Men  moet het vijfentwintig minuten uitvoeren en direct daarna ook een aantal  alternatieve meer gunstige uitkomsten verbeelden.

Stap 1 De piekersituatie selecteren

De patiënt krijgt de opdracht op vaste tijden het doen en laten even te onderbreken om te achterhalen of men (a) aan het piekeren was,(b) waarover en (c)  of men piekert over een reëel en oplosbaar probleem of een irreëel en onoplosbaar probleem.

Stap 2 Bedenk de meest beangstigend uitkomst voor die situatie

Men moet zich de meest beangstigende uitkomst verbeelden en dit niet relatieveren. Het is verstandig het scenario op te schrijven of er een tekeningetje van te maken. De neerwaartse pijltechniek kan helpen de meest gevreesde uitkomst te achterhalen: door alsmaar te vragen ’… en als dat gebeurt wat kan er dan gebeuren? …en als dat gebeurt wat dan… etc?’

Stap 3 Een beeld oproepen

De patiënt moet zo levendig mogelijk de meest gevreesde uitkomst in verbeelding voor zich zien en de angst en de spanning daarbij voelen. Hij moet dit vijfentwintig minuten doen en mag zichzelf daarvan niet afleiden of verzachtende elementen aan het beeld toevoegen. Vijfentwintig minuten lang naar het gevreesde beeld kijken geeft op den duur gewenning.

Stap 4 Denken aan alternatieve verklaringen of uitkomsten

Na vijfentwintig minuten moet de patiënt zijn ogen openen en het beeld loslaten. Hij moet vervolgens zo veel mogelijk alternatieve verklaringen of uitkomsten bedenken en die opschrijven. Bijvoorbeeld ‘ik neem doorgaans geen grote risico’s,  mijn familie en vrienden zullen me helpen, ik kan in een kleiner huis gaan wonen, etc’.

Stap 5 Evaluatie

In de volgende sessie wordt het effect beoordeeld. Kon je de angst oproepen door het beeld? Veranderden de gevoelens met de tijd, en in welke richting? Werd de intensiteit minder? Zijn de alternatieve verklaringen en uitkomsten geloofwaardig voor je? En zo ja, hoe geloofwaardig zijn ze dan in vergelijk tot de uitkomst genoemd bij stap 2.
Als dit alles goed verlopen is, de angst minder werd, en de patiënt reëler over de hypothetische situatie nadenkt, kan het als huiswerkopdracht meegegeven worden. Waarbij hij exact dezelfde stappen moet toepassen op een ander onoplosbaar piekerprobleem uit zijn piekerlogboek.

Problemen en oplossingen

• De patiënt vindt het soms te beangstigend: beging met een licht piekerprobleem.
• Het beeld genereert geen angst;  vraag het levendiger te maken door de zintuigen meer aan te spreken. Als het beeld te vaag/algemeen is  vraag dan om de concrete gevolgen voor zich te zien.
• De patiënt kan geen alternatieven bedenken; gebruik de socratische dialoog om dit uit te klokken of laat hem andere mensen vragen naar alternatieve verklaringen en uitkomsten.
• De patiënt blijft situatie twee geloven: bediscussieer of er overschatting van het gevaar is, of overschatting van de kans dat het optreed  (waar zijn de bewijzen). Laat ook de coping mogelijkheden opnieuw inschatten: wat kan je er tegen doen, of kan je er mee omgaan als het je overkomt. Laat een inventarisatie maken van welke hulp aanwezig zou kunnen zijn als de gevreesde catastrofe zou plaatsvinden.

De auteurs stellen dat worry exposure niet alleen ingezet kan worden bij gegeneraliseerde angststoornis, maar ook bij andere klachten waar piekeren over hypothetische gevaren een rol spelen. Naast depressie, eetstoornissen en slaapstoornissen wordt ook ‘pijn’ genoemd.

Opmerking samenvatter

Deze techniek kan binnen de fysiotherapie met beleid ingezet worden. Als de piekergedachten (a) erg veel voorkomen, (b) op veel verschillende gebieden, (c) de achterliggen beelden ‘ernstig’ zijn en (d) de patiënt angstig-gespannen is, dan kan hij een gegeneraliseerde angststoornis hebben. De 4DKL kan het vermoeden op depressie of een angststoornissen bevestigen, al is aanvullende diagnostiek dan wel nodig. De patiënt is dan beter op zijn plaats bij een psycholoog. Ook hardnekkig en gefocust piekeren rond één thema, bijvoorbeeld ‘gezondheid’ is minder geschikt omdat hypochondrie hier mogelijk aan te grondslag licht. Neemt niet weg dat er een populatie overblijft van patiënten die zich bijvoorbeeld in een problematische  levenssituatie bevinden. Mogelijk dat een aantal zaken waar deze gestreste patiënten over piekeren via problem soving therapy meer gestructureerd op te lossen zijn, maar een aantal aspecten van de probleemsituatie zijn mogelijk erg hypothetisch en niet reëel oplosbaar. Voor die overdreven component zou de bovenstaande worry exposure uitgeprobeerd kunnen worden.
Natuurlijk bestaat fysiotherapie uit oefentherapie, instructies, relaxatie training etc., maar vaak kan de fysiotherapeut net wat meer betekenen als hij verstand heeft van eenvoudige psychologische technieken die hij spaarzaam en goed gericht inzet bij niet al te sterk ontregelde patiënten.