Het trias ‘motivationele processen, aandacht en pijn’

De auteurs van dit uitstekende overzichtsartikel bespreken de rol van aandacht bij pijn.
Personen die lichaamssignalen met gevaar associëren zullen de gewoonte ontwikkelen om het lichaam af te scannen. Bij chronische pijnaandoeningen zoals fibromyalgie en chronische lage rugpijn zou dit spelen. Het is echter nog niet onomstotelijk bewezen dat de hoeveelheid aandacht die de patiënt aan nociceptieve informatie geeft altijd deze pijnsensatie versterkt. Ook is het nog niet zeker dat hypervigilantie (overmatige oplettendheid) bij chronische pijnpatiënten speelt. De auteurs van dit artikel doen een poging om de inconsistenties in de literatuur op te lossen door een motivationele benadering van aandachtprocessen bij pijn te bespreken.

De rol van aandacht in het nastreven en managen van doelen
In Allport’s visie (1989) heeft aandacht twee functies. (a) Enerzijds zorg aandacht ervoor dat men de lopende doelen kan blijven nastreven doordat men niet afgeleid raakt, (b) anderzijds kan aandacht ook door andere zaken aangetrokken worden, waardoor men een nieuwe richting kan kiezen. Een balans tussen deze twee functies (stabiliteit/verandering) is noodzakelijk om te overleven.
Verschillende theorieën veronderstellen dat als we een doel nastreven dit automatisch de aandacht richt op bijbehorende stimuli.
Er is overtuigend bewijs dat aandacht bijvoorkeur toegewezen wordt aan stimuli die men als dreigend of als potentieel gevaarlijk duidt. Het aandachtssysteem lijkt gebiased te zijn voor basale motieven zoals pijn, honger en zelfs reproductieve stimuli. Maar ook meer alledaagse doelen kunnen de aandacht biases. Het cocktail party fenomeen is daar een voorbeeld van.
We kunnen bewust vanuit een taak of doel informatie selecteren. Dat wil zeggen sommige informatie doorlaten en andere informatie wegfilteren. Maar ook onbewust kan dit door taak of doelen plaatsvinden.
In het dagelijks leven zijn in potentie vaak meerdere doelen actief. Doelconflicten liggen dan voor de hand en kunnen het functioneren belemmeren. Het prioriseren van doelen is dan noodzakelijk. Het blijkt dat als men eenmaal voor een bepaald doel gekozen heeft de aandacht voor stimuli voor conflicterende doelen afneemt. Als men bijvoorbeeld een relatie heeft en men sterk toegewijd is trouw te zijn, dan blijkt dit de aandacht voor plaatjes van attractieve personen te verminderen.
Motivatie en aandacht zijn dus nauw verweven. Hoe sterker het doel geactiveerd is des te meer aandacht bewust en onbewust wordt toegewezen aan doel-relevante informatie.

Een motivationele benadering van aandachtsprocessen bij pijn
Pijn kan als gevaarsignaal gemakkelijk de aandacht trekken en het actuele gedrag onderbreken. Dit is een functie van pijn die ‘hard-wired’ is. Toch zijn actuele doelen en bijvoorbeeld de bekendheid van pijn ook van belang. Bij een belangrijke taak/doel en bekende pijn zal de interruptie door pijn waarschijnlijk minder zijn.
Een actueel doel kan ook pijn relevant zijn. Bijvoorbeeld pijn willen vermijden, verminderen, beheersen of oplossen. Vooral als men een biomedische kijk heeft, zijn dit belangrijke doelen. Aandacht wordt dan extra sterk toegewezen aan pijnrelevante stimuli, terwijl de verwerking van andere stimuli geïnhibeerd wordt.

Onderzoek naar aandachtprocessen bij pijn: een overzicht

Aandachtsprocessen als pijn irrelevant is voor een actueel doel
Onderzoek bij gezonden laat consistent zien dat pijnstimuli de prestatie op een primaire taak (bijvoorbeeld geluiden discrimineren) ondermijnt. Er is consensus dat nociceptieve stimuli een corticaal netwerk kunnen activeren dat bij aandachtverwerking betrokken is (bijvoorbeeld prefrontale en posterior pariëtale areas). Onverwachte pijnstimuli kunnen de P2 evoked respons versterken. Deze P2 evoked respons komt hoofdzakelijk uit het middelste deel van de cingulate gyrus. Deze regio is betrokken bij aandacht richten, conflict monitoren, en adequate motorreacties. Ook andere onderzoeksparadigma’s tonen het prestatieverstorende effect van pijnstimuli aan.
Het is echter de vraag of de pijnstimuli rechtstreeks de aandacht trekken vanuit een bottom-up proces. De aangeboden pijnstimuli herhalen zich immers vaak binnen een experiment. De daardoor ontstane verwachting van pijnstimuli kunnen pijngerelateerde doelen opzetten (bijv top-down de te verwachte pijn willen ‘opvangen’) die ook aandachtcapaciteit vragen en dus de taakprestaties verminderen.
Omgekeerd kan het opgaan in een belangrijke taak de aandacht voor pijn verminderden, wat onder andere blijkt uit een kleinere P2 evoked respons op de pijnstimuli. fMRI toont dan een verminderde activiteit in de midcingulate regio van de anterior cingulate cortex aan. In het dagelijks leven zal een dergelijke taakbetrokkenheid alleen ontstaan als men middels de taak een belangrijk doel nastreeft. Maar hier is meer onderzoek naar nodig.

Aandachtsprocessen als pijn relevant is voor het actuele doel
Detectie van pijn is vaak sneller als de pijnstimuli relevant is voor de taak (onderdeel uitmaakt van de taak, zoals pijndetectie, discriminatie of evaluatie). Men ziet dan zelfs in de primaire- en secondaire somatosensorische regionen een versterkte evoked potential op de pijnstimuli. Dus de nociceptieve input kan gemoduleerd worden door aandacht, zelf tot in de eerste corticale verbinding.

Effect op real life doelen
Er is in toenemende mate bewijs dat het (waargenomen) vermogen de pijn te beheersen minder pijn  geeft en minder activiteit in pijnregionen zoals anterior cingulate, insula, en secondaire somatosensorische cortex (Wiech, e.a., 2006).
Er is echter nog weinig onderzoek gedaan naar het doel ‘pijnbeheersing’ op aandachtprocessen van pijn. Een onderzoek laat zien dat men weldegelijk sneller/efficiënter een taak kan uitvoeren als men daarmee een schok kan voorkomen, maar dit is slechts een indirecte verwijzing. Meer onderzoek is hier nodig.

Hebben chronische pijnpatiënten een versterkte aandacht verwerking voor pijn?
Bij angstpatiënten is consistent aangetoond dat ze een bias in hun aandacht hebben voor angstgerelateerde woorden, maar bij pijnpatiënten is dat nog niet onomstotelijk aangetoond. Misschien is het onderzoek met pijnwoorden te weinig bedriegend (niet valide). Indirect bewijs is er wel.  Pijnpatiënten die angstiger zijn voor pijn hebben een sterkere verslechtering op een niet gerelateerde primaire taak tijdens pijnstimuli dan minder angstige patiënten.
En een onderzoek bij whiplash patiënten liet zien dat de prestatie op een auditieve discriminatietaak sterk achteruit gingen als de fysiotherapeut het hoofd roteerde of extendeerde. De patient vond dit zeer bedriegend of pijnlijk. Bij gezonden zag men dit niet. Andere paradigma’s laten echter zien dat pijnpatiënten niet sneller zijn in het detecteren van een pijnlijke elektrische stimulus dan gezonden.
Al met al is er geen onomstotelijk bewijs voor aandacht bias bij chronische pijn. De auteurs stellen dat dit mogelijk komt door de onderzoekstechnieken. Het gebruik van pijnwoorden lijkt geen valide middel om die pijn bias te onderzoeken. Bovendien is het detecteren, discrimineren en evalueren niet zo’n valide pijnrelevante taak. Er is meer onderzoek nodig naar de rol van aandacht bij meer valide taken zoals pijncontrole of pijnvermijding.

Implicaties voor het effect van aandacht manipulatie op pijnperceptie
Door de aandacht af te leiden van de pijn, bijvoorbeeld door te investeren in andere taken, zou er minder aandacht overblijven voor de pijn. Dit is een intuïtief logische verklaring, maar ook nu zijn de bewijzen niet geheel consistent. Voor een deel komt dit weer door verschillen in onderzoeksmethodieken.
Er zijn aanwijzingen dat de perceptuele ‘load’ belangrijk is bij afleiding (zwaarder is beter). Ook affectieve kenmerken kunnen belangrijk zijn. Van positieve emoties is ondertussen bekend dat ze de pijnperceptie gunstig beïnvloeden. Het kijken naar plezierige plaatjes tijdens pijnstimulatie verhoogt de pijntolerantie en vermindert de pijn intensiteit. In een klinische setting melden kanker patiënten dat pijnafleiding beter werkt als de stimulus interessant, belangrijk en plezierig was (Buck, e.a., 2006).

Opmerking samenvatter
Al met al is er noodzaak naar meer onderzoek naar de rol van aandacht en pijn. Door in onderzoek beter rekening te houden met motivationele of doelrelevante aspecten van taken of pijnstimuli kunnen mogelijk inconsistente onderzoeksresultaten vermeden worden. Vooralsnog is aandacht voor pijn en afleiding een belangrijk  onderwerp voor de fysiotherapeut.  De patiënt het advies geven afleiding te zoeken is gezien het bovenstaande een te kaal advies. Pijn trekt binnen een bepaalde context nu eenmaal de aandacht. Zeker ook als er weinig concurrerende stimuli zijn en de patiënt vanuit een biomedische optiek sterk geneigd is zich met de pijn bezig te houden in de hoop die te verminderen, te voorkomen of op te lossen. Dit laatste kan een doel zijn dat ondertussen onbewust/automatisch kan functioneren en tot gewoonte (habit) gevormd kan zijn. Daardoor is deze vorm van aandacht voor pijn minder gemakkelijk te beïnvloeden. Dit speelt vaak  bij een chronische pijnpatiënt. Aandachtafleiding moet dan ook aangeleerd worden en  bijvoorkeur te dienste staan van een ‘waarden-vol’ leven. In ACT ziet men dit streven terug. Zie ook: Aandachtsmanagement van Morley werkt bij chronische pijn