Gaan fysiotherapeuten helpen het obesitasprobleem aan te pakken?

Sinds 1995 is de prevalentie van obesitas onder volwassen in de VS sterk toegenomen van 15% naar 26%.  De prevalentie van hoog serum cholesterol niveau onder volwassenen is 48%.
Dit is een ongunstige ontwikkeling, want slechte voedingsgewoonten verhogen het risico op een breed scala van ziekten en het verloop daarvan zoals coronaire hartziekten, CVA, diabetes, respiratoire problemen, depressie en botfracturen. Obesitas heeft op minimaal negen lichaamsystemen een sterk negatief effect.
Fysiotherapeuten kunnen een belangrijke rol spelen in het screenen op- en beïnvloeden van voeding gerelateerde gezondheidsproblemen, maar ze doen het op dit moment nog onvoldoende.  Onderzoek toont dat ze wel geloven dat voedingsadviezen het gezondheidsprobleem kunnen beïnvloeden, maar ze hebben niet het vertrouwen dit thema goed te kunnen begeleiden (Rea, e.a. 2004).
De American Physical Therapy Association (APTA) (Vision 2020) moedigt meer screening, preventie en wellness service door fysiotherapeuten aan op het gebied van onder andere fysieke activiteit, mentaal functioneren, sociale bronnen, spiritualiteit, en voeding (APTA 2001).

Anticiperen op voedingsproblemen van patiënten/cliënten

Surveillance systemen, zoals in Nederland het CBS, kunnen fysiotherapeuten informeren over recente ontwikkelingen binnen bevolkingsgroepen rond gezondheidsgedrag. Zo kan geanticipeerd worden op behoeften van cliënten en educatiemateriaal ontwikkeld worden. Hier onder bespreken de auteurs drie van dergelijke systemen in de VS en enkele bevindingen.

• What  we eat in america (WWEIA) en National health and nutrition examination survey (NHANES)
  Ouderen boven de 70 krijgen te weinig vit D, vit E, en vit K, calcium, protasium en vezels. Ze krijgen te veel folate en sodium. Ouderen met meer scholing hebben betere voedingsgewoonte. Oudere rokers hebben de slechtste voedingsgewoonten. Gebitsproblemen en BMI van hoger dan 30 is verbonden met een slechter voedingspatroon bij ouderen.
• Behavioral risk factor surveillance system (BFSS)
  In Alabama hebben 30,9% van de onderzochte volwassenen een BMI van 30 of hoger (en zijn dus obese). Binnen deze populatie heeft 42,7% van de african americans een BMI van 30 of hoger, tegen 27% van de caucasians.
• National health information survey (NHIS)
  Tussen 1997 en 2007 is er een toename in jaarlijkse prevalentie onder 18 jarige met diabetes van 5,1% naar 7,8%. Volwassenen boven de 65 jaar hebben de hoogste prevalentie (18,7%).

Screenen op voedingsproblemen

Een onderzoek onder Europese gezondheidswerkers toont dat het ontbreken van een goede screeningsprocedure een belangrijke reden is om voedingsgewoonten niet te begeleiden (Rasmussen, e.a. 2006). De auteurs bespreken vervolgens een aantal screening methoden die ze fysiotherapeuten aanbevelen:

a) Screenen op overgewicht en obesitas

• BMI: de BMI is een hoog betrouwbare schatting van het totale vetgehalte en houdt verband met risico op ziekte (Vooral diabetes type 2, hypertensie en cardiovasculaire problematiek). BMI=Kg/(mxm). De optimale range van BMI bij ouderen boven de 65 jaar ligt wat hoger.
• Buikomvang: dit is een indicator voor buik- of visceraal vet en een belangrijke maat voor ziekte risico (zeker in combinatie met een hoge BMI). Excessief veel buikvet wordt klinisch gedefinieerd als: man > 102cm, vrouw >88cm. Het wordt gemeten op een horizontale lijn over de crista iliaca, zonder dat het meetlint de huid indrukt. Het wordt gemeten na een normale uitademing!

b) Screenen op ondervoeding

Voor ondervoeding is waarschijnlijk nog minder aandacht bij fysiotherapeuten dan overgewicht. Toch komt het veel voor. Twee eenvoudig door fysiotherapeuten toe te passen screeningsinstrumenten voor ouderen zijn:

Mini-Nutritional Assessment: ze betaat uit 18 items en heeft een hoge sensitiviteit (96%) en specificiteit (98%) onder ouderen. De eerste stap bestaat uit Mini-Nutritional Assessemnt-SF (MNA-SF) bestaande uit 6 vragen die al tijdens de anamnese afgenomen kunnen worden. Een score van11of minder maakt verder onderzoek met de overige 12 vragen noodzakelijk.

• Is de voedselinname afgenomen in de afgelopen drie maanden door gebrek aan eetlust, maag-darmproblemen, of kauw en slikproblemen? [0= sterk verlies aan eetlust,1 moderate, 2= geen verlies aan eetlust]
• Gewichtverlies gedurende de laatste drie maanden. [0= meer dan 3kg, 1= weet niet, 2=tussen de 1 en 3kg, 3= geen gewichtsverlies.
• Mobility: [0= bed of stoel gebonden, 1= kan uit bed of van stoel komen maar doet het niet,  2=gaat eruit.]
•  Heeft u acute stress of een acute aandoening gehad in de afgelopen drie maanden. [0=ja, 2=nee]
• Neuropsychologische problemen [0= ernstige dementie of depressie, 1= milde dementie, geen psychologische problemen]
• BMI [0= <19, 1= 19 maar minder dan 21, 2= 21 maar minder dan 23, 3 = 23 of meer.]

Interpretatie: 12 of meer = normaal verder onderzoek niet nodig. 11 of minder  = mogelijk voedingsprobleem ga verder met onderzoek (de vragen voor verder onderzoek zijn hier niet gegeven).

De DETERMINE is een checklist gebaseerd op waarschuwingssignalen voor voedingsprobleem:

• Ik heb een ziekte of aandoening waardoor ik het type of de hoeveelheid dat ik eet moest aanpassen = 2 punt.
• Ik eet minder dan twee maaltijden per dag = 3 punt.
• Ik eet weinig fruit of groente, of melkproducten = 2 punt.
• Ik neem drie of meer biertjes, borrels of wijn bijna elke dag = 2 punt.
• Ik heb tand of mond problemen waardoor ik moeilijk kan eten = 2 punt.
• Ik heb niet altijd genoeg geld om het eten te kopen dat ik nodig heb = 4 punt.
• Ik eet de meeste tijd alleen = 1 punt.
• Ik neem drie of meer voorgeschreven of zelf gekochte medicijnen per dag = 1 punt.
• Zonder dat ik dat wilde ben ik 5 kg afgevallen of aangekomen in de afgelopen 6 weken = 2 punt.
• Ik ben niet altijd lichamelijk in staat boodschappen te doen, te koken en/of zelf te eten = 2 punt.

Interpretatie: 0-2: goed, controleer weer over zes maanden. 3-5: moderate voedingsrisico. Kijk of je je voedingsgewoonte of leefstijl kan verbeteren. Roep eventueel hulp in. Controleer score na 3 maanden. 6 of meer; hoog voedingsrisico; neem deze uitslag mee naar je arts, diëtiste of andere gezondheidswerker en praat erover en vraag hulp.

Beide instrumenten zijn screeningsinstrumenten en niet iedereen die positief scoort heeft een echt voedingsprobleem. Ze geven echter aanleiding voor verdere diepgaande screening door diëtiste.

Beoordelen van de bereidheid voedingsgedrag te veranderen

The Transtheoretical Model (TTM) ook wel stages of change model genoemd, kan helpen de readiness te bepalen om het voedingsgedrag aan te passen. De stadia en (voorbeeld)vragen zijn (zie ook nieuwsbrief  https://psychfysio.nl/Nieuws/3_13_1.html):

• Precontemplatie: zou je wat informatie willen lezen over de gezondheidsaspecten van obesity?
• Contemplatie: Laten we kijken naar de voordelen van afvallen, en ook naar wat je zou kunnen veranderen.
• Preparatie: Laten we wat preciezer kijken hoe je de calorieën die je per dag eet kan verminderen en je lichamelijke activiteit kan verhogen.
• Actie: het is fantastische dat je er zo hard aan werkt. Welke problemen ben je tot nu toe tegengekomen?  Hoe heb je ze opgelost?
• Behoud: Welke situaties blijven verleidelijk om meer te gaan eten? Wat zou kunnen helpen als je weer zo’n situatie tegenkomt?

Het health belief model stelt dat mensen meer geneigd zijn hun gezondheidsgedrag aan te passen als ze menen dat ze vatbaar zijn voor een bepaalde aandoening, en dat dit serieuse gevolgen heeft. Bovendien moet men de indruk hebben dat de voorgestelde correctieve actie veel voordelen heeft en relatief weinig kosten. Het zelfvertrouwen dat men de verandering daadwerkelijk kan doorvoeren (self-efficacy) bepaalt ook in belangrijke mate of men veranderd. Als de fysiotherapeut het gezondheidsgedrag en de hiermee samenhangende opvattingen van de patiënt onderzoekt dan kan hij beter gerichte informatie geven of op tijd doorsturen naar een diëtist.

Educatie over voeding

De beste benadering om de voedingstoestand te verbeteren is te streven naar een gezond voedingspatroon dat laag in calorierijk voedsel is en een goede balans heeft van verschillende voedingsgroepen:

• Minstens 9 porties fruit of groente per dag.
• 25-30 gram vezels (uit fruit, groente, pasta etc).
• Eet hele graanproducten.
• Drink minstens 2 liter per dag.
• Minstens twee maal per dag lage vet ‘voedingsproducten’ (magere melk, magere kaas etc).
• Kies vetarme  producten voor eiwitten (kippenborst, soja producten etc) of mager vlees.
• Beperkt zout tot 2,5 gram of minder.
• Eet minstens 2x week vis.

Afvallen kan de fysiotherapeut begeleiding via een makkelijk regime van 500-1000 kcal reductie per dag. Dat blijkt gemiddeld 8% gewichtvermindering te geven over een periode van 3-12 maanden. Andere eenvoudige tips zijn:

• Eet op vaste tijden je maaltijden.
• Lees de voedseletiketten als je boodschappen doet.
• Maak kleine aanpassingen in het voedingspatroon om calorieën te verminderen.
• Achterhaal snoep en snack gewoonten zoals ijs, koekjes en chips.
• Maak van te voren porties om de hoeveelheid te beperken.
• Beperk je calorieën ook als je uit eten bent.
• Kijk of je in een restaurant of zelf snackbar maximaal gezond kan eten door saus weg te laten, sla te nemen etc.
• Plan je maaltijden en snacks van te voren en zorg dat je het voedsel hebt (zodat je niet naar een automaat hoeft).
• Vermijd plaatsen en situaties die eten uitlokken.
• Vervang eten door andere activiteiten zoals wandelen of kletsen.

De voedingspiramide werd in 2005 aangepast aan de actuele wetenschappelijke kennis en situatie in Amerika. MyPyramid geeft webbased informatie voor consument en hulpverlener.

Specifieke diëten

Specifieke diëten zijn het terrein van de diëtiste. De fysiotherapeut kan de patiënt wel attenderen op diëten die algemeen veilig en effectief zijn gebleken. Twee voorbeelden zijn: Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) en mediterraan dieet.

DASH dieet

Dit dieet is gebaseerd op gemiddeld 2000 Kcal per dag, met individuele aanpassing. Het streeft naar meer fruit en groeten, minder vet (en verzadigd vet) en minder cholesterol. Meer hele granen, vis, noten. Minder rood vlees, zoetigheid, limonade. Een stap-voor-stap gids is te vinden op internet. De hypertensie daalt aanzienlijk 11,4 systolisch en 5,5 diastolisch. Net zo sterk als medicatie, maar dan zonder bijwerkingen.

Het mediterrane dieet

In mediterrane landen eet men relatief veel vet maar dit komt vooral van plantaardige olie (olijven) en daardoor relatief weinig coronaire hartproblematiek. Het is gebaseerd op:

• Veel groente en fruit.
• Gezonde vetten zoals olijfolie.
• Regelmatige een klein portie boomnoten (walnoten, pecannoten, en amandelen).
• Vis in plaats van rood vlees.
• Rode wijn (één glas voor vrouwen en niet meer dan twee voor mannen).
• Vette vis heeft grote hoeveelheden van het meest biologisch actieve vorm van omega-3 vetzuren (EPA, DHA, en DPA). Onderzoek suggereert dat 500 mg per dag van EPA + DHA het risico op cardiovasculaire aandoeningen vermindert en bloeddruk, hartfrequentie en plasma triglyceride verlaagt. Deze stoffen schijnen ook een anti-aritmisch, antitrombotisch en anti-inflammatoire werking te hebben.

Doorverwijzen naar een diëtist is natuurlijk ook een goede mogelijkheid. Zeker ook als het voedingsprobleem en belangrijke rol speelt bij de aandoening, zoals ondervoeding bij sommige COPD patiënten, waardoor het trainen van spierkracht en conditie benadeeld wordt.  Onderzoek toont echter dat hulpverleners vaak de rol van diëtisten over het hoofd zien omdat men slecht inzicht heeft in wat diëtisten te bieden hebben. De fysiotherapeut kan het beleid van de diëtist ondersteunen en aanvullen met bijvoorbeeld gepaste bewegingsvormen. In de toekomst zullen fysiotherapeuten een bredere rolopvatting moeten ontwikkelen en dit in producten en diensten vormgeven. Fysiotherapeuten zijn uniek geschikt door de frequente bezoeken van vaak 30 minuten om aandacht te schenken aan algemene leefstijlonderwerpen zoals meer bewegen, gezond eten, stoppen met roken, en stressmanagement.

Opmerking samenvatter

De verbreding van de rolopvatting die voorgesteld wordt door de APTA past mooi binnen het beleid van PsychFysio opleidingen. Niet alleen het herkennen en verminderen van stress is binnen het curriculum een aandachtspunt maar ook preventie en het begeleiden van gedragsveranderingen voor zover relevant voor de gezondheid. Hoewel het artikel geschreven is vanuit de Amerikaanse context is de vertaling naar de Nederlandse situatie gepast. Ook hier kunnen fysiotherapeuten  veel meer aandacht besteden aan preventie en ‘welness’ thema’s die de algemene fysieke en mentale gezondheid van de mensen verbetert. Er zijn al wel initiatieven zichtbaar, maar het is zeker nog geen gemeengoed binnen onze beroepsgroep.

Verder oriënteren (Jaap van Binsbergen)

• 2005: Covenant Overgewicht en Obesitas
• 2006: GR: Richtlijnen Goede Voeding
• 2007: CBO: Richtlijn Obesitas
• 2008: PON: Partnerschap Overgewicht Nederland
• 2009: NHG: NHG-Standaard Obesitas

PON: Partnerschap Overgewicht Nederland, 2008. Doel: samenwerking alle gezondheidszorgwerkers die met overgewicht/obesitas van doen hebben inclusief patiëntenvereniging de CBO Richtlijn Obesitas te implementeren.

Samenwerken met een diëtiste is natuurlijk een prachtige optie:

• Nederlandse diëtisten vereniging