Fysiotherapeuten krijgen te maken met psychopathologie. Wat zijn nu de oorzaken?

De auteurs van dit hoofdstuk stellen dat psychopathologie in algemene zin niet verklaart kan worden door unidimensionele modellen, een multidimensioneel model is daarom noodzakelijk. In het navolgende bespreken de auteurs de volgende zes groepen van factoren:

• Genetische invloeden op psychopathologie,
• Neurogene invloeden op psychopathologie,
• Gedragsmatige en cognitieve invloeden op psychopathologie,
• Emoties,
• Culturele, sociale en inter-persoonlijke factoren die bijdragen aan psychopathologie,
• Life-span development invloeden op psychopathologie.

1. Genetische invloeden op psychopathologie

Hoewel sommige kenmerken van mensen via één gen overgedragen worden, is ons gedrag, persoonlijkheid, intelligentie en ook psychopathologie polygenetische bepaald. Elke cel bevat het gehele repertoire van genen, maar slechts een deel van deze genen worden in een bepaalde cel aangezet en bepalen zo de ontwikkeling en de functie van de cel. We noemen dit genexpressie. Het interessante is dat sociaal-culturele factoren in de omgeving deze genexpressie kunnen beïnvloeden. Ongeveer de helft van duurzame persoonlijkheidskenmerken en cognitieve vermogens zijn genetische bepaald. Maar negatieve levensomstandigheden, zoals een ‘chaotische’ kindertijd kunnen de invloed van genen overschaduwen. Ook in psychopathologie spelen genen een rol, maar in het algemeen is de invloed minder dan 50%.
Er zijn twee gangbare gen-omgeving modellen: (a) het diathesis-stress model en (b) reciprocal gen-environment model.
Het diathesis-stress model stelt dat personen een inherente tendentie tot bepaald gedrag hebben wat door stress geactiveerd kan worden. Er is dus een latente kwetsbaarheid die alleen onder stress tot ontwikkeling komt. Een mooi voorbeeld van een genetische kwetsbaarheid is een bepaald gen dat een chemische transporter produceert die de transmissie van serotonine  beïnvloed. Dit gen kent twee vormen (allelen) Een lange vorm en een korte vorm. Mensen met twee korte allelen hebben vier keer zoveel kans om bij stress een depressie te ontwikkelen dan mensen met twee lange allelen. Ze vertonen ook meer activiteit in de amygdala als reactie op enge plaatjes. Mensen met twee lange allelen daarentegen vertonen geen verhoogd risico op depressie bij stress. Ook stressvolle mishandeling in de kindertijd verdubbelt de kans op depressie in volwassenheid alleen bij kinderen met de korte allelen. Een andere set van genen kan op soortgelijke wijze gewelddadig en antisociaal gedrag verklaren, in dit geval alleen als de kinderen in de jeugd mishandeld zijn.
Het reciprocal gen-environment model stelt dat de genetische aanleg kan zorgen dat een persoon meer stressvolle levensomstandigheden ervaart. Sommige personen neigen ertoe moeilijke relaties op te zoeken, mogelijk zit hier een indirecte genetische invloed achter. Zo ook blijkt scheiding voor een deel genetische bepaald te zijn (waarschijnlijk indirect bijvoorbeeld via temperament). Een combinatie van deze twee modellen verloopt als volgt: men heeft een bepaalde genetische gevoeligheid om een bepaalde psychopathologie te ontwikkelen die onder stress tot ontwikkeling komt, tegelijkertijd bovendien zoekt men soms door een genetische aanleg juist dergelijke stresserende (luxerende) situaties op.
De invloed van genen en omgeving is subtiel. Ook al laat men genetisch gelijke muizen op exact dezelfde wijze opgroeien waardoor ze op bepaalde testen op de zelfde wijze scoren, toch zijn er dan weer andere testen waar ze toch verschillen laten zien. Er lijkt dus altijd wel enige variatie te ontstaan als men alles gelijk probeer te houden.
Vroege ervaringen zijn erg belangrijk. Erfelijk belaste nerveuze muizen die door een andere kalme moeder worden grootgebracht kunnen normaal opgroeien en rustige nakomelingen krijgen. Een kwetsbaarheid kan niet alleen aangezet maar ook uitgezet worden. De vroege kindertijd is daar een kritische periode in. Ook geadopteerde baby’s van schizofrene ouders ontwikkelen alleen schizofrenie als ze geadopteerd werden in disfunctionele gezinnen.
Onderzoek laat zien dat weliswaar de gehele omgeving invloed kan hebben op de genexpressie (school, vriendjes etc), maar dat de invloed van ouderlijke opvoeding en andere vroegkinderlijke ervaringen het sterkst is.

2. Neurogene invloeden op psychopathologie

De volgende vijf neurotransmitters spelen een centrale rol in psychopathologie: noradrenaline, serotonine, dopaminen, GABA en glutamaat. De vroege interpretatie dat (a) depressie veroorzaakt wordt door een hoog noradrenaline en laag serotonine niveau, (b) schizofrenie door hoog dopamine niveau en (c) angststoornis door laag GABA is te simplistisch gebleken. Wat betreft hersenstructuren en psychopathologie lijken de frontaal lobben (denken, herinneren, sociale interactie), het limbische systeem en de basale ganglia erg belangrijk.
Het plaatje rond de neurotransmitters is complex. Tegenwoordig schat men dat er meer dan 100 verschillende neurotransmitters zijn, die ieder meerdere type receptoren hebben.

• Glutamaat en GABA: glutamaat is een exciterende neurotransmitter die veel verschillende type neuronen ‘aan’ kan zetten. GABA daarentegen is juist een inhiberende neurotransmitter. Beide neurotransmitters werken samen om een balans in activeren te houden. GABA vermindert de postsynaptische activiteit en vermindert arousal in algemene zin en ook emoties. Het kan niet alleen angst verminderen, maar ook boosheid, vijandigheid, agressie en zelfs positieve toestanden zoals verwachtingsvolle anticipatie en plezier.  GABA alleen in verband brengen met angst is dus te simplistisch. Benzodiazepinen zijn een minor tranquillizer die het GABA makkelijker maakt te binden aan receptoren.
• Serotonine (5HT): er zijn zes verschillende serotonine systemen die zich vanuit de middenhersenen richting diverse delen van het zenuwstelsel verspreiden. Veel serotonine bevattende zenuwvezels eindigen in de cortex waar ze het gedrag en de informatie verwerking beïnvloed. Extreem lage serotonine niveaus zijn geassocieerd met inhibitie verlies, instabiliteit en impulsiviteit. Dit is geassocieerd met agressie, suïcide, impulsief overeten, en excessief seksueel gedrag. Serotonine gebrek creëert dit gedrag weliswaar niet in directe zin maar verhoogt wel de ontwikkeling daarvan. Samen met GABA kan serotonine de effecten van glutamaat tegengaan. Imipramine (Tofranil) is een tricyclische antidepressivum dat via het serotonine systeem werkt. De serotonin-specific reuptake inhibitors (SSRI) zoals Prozac  verhogen serotonine in de synaptische spleet door de reuptake te beperken. Het wordt ingezet bij angst, depressie en eetstoornissen. St Jans kruid werkt ook op serotonine.
• Noradrenaline: ook de effecten van noradrenaline zijn wijdverspreid en veelvormig. Ook deze stof  beïnvloedt psychopathologie vooral in indirecte zin. Hoge noradrenaline niveaus  houden mogelijk verband met bepaalde paniektoestanden.
• Dopamine: overmatige hoeveelheden wordt geassocieerd met schizofrenie. Reserpine is bijvoorbeeld een stof met antipsychotische werking via het blokkeren van dopamine receptoren. Maar ook andere stoffen en systemen spelen een rol bij schizofrenie.  Dopamine werkt min of meer als een knop: het zet bepaalde hersenregionen ‘aan’, waarna andere neurotransmitters een meer specifieke remmende of exciterende invloed op gedrag of emoties kunnen uitoefenen. Parkinson en het effect van L-dopa is een mooi voorbeeld van het weer aanzetten van gedrag. Dopamine en serotonine houden elkaar ook in balans: dopamine bevordert in algemene zin explorerend, ‘outgoing’, en plezierzoekend gedrag. Serotonine versterkt juist de rem op gedrag. Sommigen mensen met sterk impulsief risicogedrag hebben lage serotonine  niveaus en hoge dopamine niveaus.

Een voorbeeld van psychopathologie (gedeeltelijk) gerelateerd aan hersenstructuur is obsessief-compulsieve stoornis: deze patiënten hebben een verhoogde activiteit in de orbitale cortex, cingulate cortex en in mindere mate in de nucleus caudatus. Deze regionen bevatten veel serotonine paden. Laesies kunnen dan ook voor ontremming zorgen waardoor impulsiviteit ontstaat richting agressief gedrag, seksueel gedrag en eetgedrag, Er is echter meer onderzoek nodig om de orbitale cortex definitief in verband te brengen met obsessieve –compulsieve stoornis.
Psychosociale invloeden op hersenstructuur en functie: succesvolle psychologische behandeling van obsessief-compulsieve stoornis, depressie en specifieke fobieën laten zien dat de disfunctionele hersenactiviteit dan weer normaliseert. En ook placebo onderzoek laat zien dat dit bepaalde hersenregionen kan activeren.
Interactie met omgeving speelt ook bij de effecten van neurotransmitter systemen. Apen die opgegroeid zijn in omstandigheden waar ze veel controle hadden reageren met verhoogde boosheid en agressie op een benzodiazepine inverse agonist (een stof met tegengesteld effect aan GABA). Terwijl aapjes opgegroeid in een omgeving zonder controle door deze stof juist extreem angstig worden.  Een ander voorbeeld van sociale invloed op het neurotransmittersysteem: vroege stress verandert het functioneren van de HPA axis en maakt mensen voor de rest van hun leven stressgevoeliger.
Samenvattend kan men stellen dat neurotransmitters systemen op de achtergrond een belangrijke rol  spelen in de ontwikkeling van psychopathologie, maar tegelijkertijd zullen psychosociale omstandigheden het functioneren van deze neurotransmitters systemen beïnvloeden.

3. Gedragsmatige en cognitieve invloeden op psychopathologie

De auteurs bespreken hier kort en in algemene zin de rol van leertheoretische processen zoals klassieke conditionering, operante conditioneren en sociaal- of observationeel leren. Bovendien benadrukken ze dat bepaalde verbanden makkelijker aangeleerd kunnen worden. Men noemt dit prepared learning: angst voor spinnen is als het ware ingebakken, angst voor een geweer bijvoorbeeld niet. Het is ook duidelijk dat cognitieve processen een rol spelen bij de ontwikkeling van psychopathologie: piekeren en overmatig catastroferen, negatief denken zijn hier voorbeelden van. Maar deze processen hoeven niet bewust te verlopen. Impliciet kunnen schema’s binnen het cognitieve systeem geactiveerd zijn en zo onbewust de aandacht of verwerking in een bepaalde richting sturen. Zo zal iemand met een fobie trager de juiste kleur benoemen in de stroop word collor test als een woord gepresenteerd wordt wat een relatie heeft met de fobie. Dat komt omdat de cognitieve lading die met dit woord verbonden is interfereert met de taak van het kleur benoemen.

4. Emoties

Bijna vanzelfsprekend zijn emoties verbonden aan psychopathologie. Voor een deel zijn ze op te vatten als emotionele ontregelingen van normaal voorkomende emotionele processen. Iedereen kent de alledaagse emotionele toestanden van angst, bedroefdheid, boosheid en blijdschap, maar ontregelingen daarvan kunnen zich uiten in angststoornissen, depressie, agressie en manie. Bovendien beïnvloeden emoties ook nog eens het cognitieve functioneren wat de ontregeling kan  versterken of in stand houden: iemand die depressief is zal vooral negatieve jeugdervaringen kunnen ophalen.

5. Culturele, sociale en inter-persoonlijke factoren en psychopathologie

Veel culturen kennen het verschijnsel van ‘fright disorders’. In sommige culturen kan een medicijnman of een priester iemand verdoemen, wat uiteindelijk via extreme stress en sociale isolatie zelfs tot de dood kan leiden (Voodoo death). Ook al hebben alle culturen angsten en fobieën, datgene waar men bang voor is kan echter per cultuur verschillen.
Geslacht: psychopathologie kan per geslacht verschillen. 90% van de mensen met spinnen of kleine insecten fobie zijn vrouw, terwijl sociale fobie gelijk verdeeld is. Mannen echter gebruiken bij angst/paniek meer zelfmedicatie via alcohol, waardoor de kans op alcoholisme onder mannen duidelijk verhoogd is. Door culturele verwachtingen komt boulimia nervosa nagenoeg alleen bij jonge vrouwen voor. Vrouwen reageren ook anders bij stress. Ze hebben een ‘tend and befriend’ neiging bij stress:  zichzelf en het kroost verzorgen (tend) en sociale banden (vooral met andere vrouwen) versterken (befriend).
Sociale effecten: het aantal en de frequentie van sociale relaties en contacten voorspelt voor een deel mentale en fysieke gezondheid en zelfs levensduur. Ook het effect van amfetamine op apen is onvoorspelbaar als groep als men geen rekening houd met de sociale context. Het blijkt dat amfetaminen dominantie versterkt bij apen die hoog in de hiërarch zitten, maar het versterkt onderdanig gedrag bij apen laag in de hiërarchie. De sociale context speelt dus mee in het effect van amfetaminen. De effecten van sociale banden verloopt onder andere via immuun functioneren en gezondheidsgedrag.
Depressie uit zich in westerse landen sterk via gevoelens van schuld en incompetentie, in ontwikkelingslanden als fysieke symptomen zoals vermoeidheid en ziekte.
Sociale stigma: psychiatrische stoornissen blijven gestigmatiseerd. Een oorlogsveteraan met een fysieke wond wordt gehuldigd, de veteraan met PTSS wordt genegeerd of vernederd. Door minder sociale steun hersteld deze laatste daarom moeilijk.
Mentale hulp is onevenredig verdeeld in de wereld. In  Cambodja waren in 2006 slechts 2 psychiaters op 1 miljoen mensen voorhanden, in subsahara Afrika slechts 1 op de miljoen.

6. Life-span development invoelden op psychopathologie

De fase van ons leven beïnvloedt ook de effecten van bepaalde type stress en ook de ontwikkeling van bepaalde type psychopathologie. Kinderen en adolescenten hebben bijvoorbeeld minder baat bij antidepressiva dan volwassenen.