Persoonlijkheidsstoornis voorspelt uitval uit functioneel revalidatieprogramma

Gangbare behandeling zoals medicatie en operatie blijken weinig effectief te zijn voor patiënten met chronische werkgerelateerde musculoskeletale aandoeningen. Een interdisciplinair functioneel herstelprogramma blijkt echter wel effectief op uitkomstmaten zoals fysiek en psychosociaal functioneren en werkhervatting. Ongeveer 20-25% van de patiënten stoppen echter vroegtijdig met het programma. Deze uitvallers hebben een 9,7 maal grotere kans het werk niet meer op te pakken dan degene die het programma wel afmaken. Bovendien hebben degene van de uitvallers die wel het werk hervatten een 7x grotere kans dat ze het werk op den duur niet vol houden bij een follow-up na 1 jaar (Proctor, e.a. 2005). Er zijn weinig studies gedaan naar de factoren die een succesvolle afronding van een dergelijk programma voorspellen. In het algemeen zijn de volgende factoren gunstig gebleken: een goede relatie met werkgever, een wens tot terugkeer naar werk, aan het werk blijven na het ongeval en weten dat de baan beschikbaar blijft. De mate van fysieke pijn en beperkingen correleert ook sterk met het behandelsucces. De meeste patiënten die deelnemen aan een interdisciplinair functioneel herstelprogramma hebben een verhoogde depressie score, maar de uitvallers duidelijk hoger.
Patiënten met chronische pijn hebben meer middelen misbruik (opioiden) en persoonlijkheidstoornissen. Er zijn aanwijzingen dat dit de werkhervatting en werkbehoud beperkt. Persoonlijkheidsstoornissen komen in algemene populatie bij 9% voor, maar duidelijk meer in de chronische pijnpopulatie (Dersh, e.a., 2007a). Ook deze factor correleert met uitval in het behandelprogramma (Derch, e.a.a, 2007b).
De auteurs van de huidige studie willen kijken welke factoren die geassocieerd zijn met chronische pijn uit het Proctor onderzoek, samenhangen met het niet afmaken van een tertiar functioneel herstelprogramma.

Methode
Aan dit onderzoek deed een cohort (periode 1996-2004) van 3052 chronische pijnpatiënten mee (>3 maanden pijn en hulp in eerste of tweede lijn bood geen oplossing). 685 patiënten vallen uit en 2367 patiënten maken het functionele herstelprogramma af.
Naast demografische en letselspecifieke variabelen werd de volgende subset van vragenlijsten bij aanvang van de therapie afgenomen:

• Gekwantificeerde pijntekening
• Beperkingen: VAS voor beperkingen; MVAS
• Depressie: BDI.
• (Psychologisch) beperkingen niveau: MMPI
• Psychopathologie as-I (depressie, angst etc): SCI voor DSM-IV.(as-I)
• Persoonlijkheidstoornissen as-II: SCI voor DSM –IV (as II)

Resultaten
De uitvallers hebben wat langer de beperkingen (cohen d=0,23), uitkeringszaken zijn afgerond (OR=1,30) en ze hebben meer operaties ondergaan (OR=1,28).

Werkvariabelen
Het type werk, de werkeisen en de werktevredenheid hadden geen invloed. De uitvallers waren vaker niet werkzaam bij aanvang (OR=2,18) of wisten dat hun baan niet meer beschikbaar was na het programma (OR-1,93).

Psychologische en sociale variabelen
De uitvallers hadden bij aanvang niet meer pijn, maar wel meer beperkingen (Cohen d=0,353), meer middelen misbruik (OR=2,04), en afhankelijkheid van opiaten (OR=2,04). De uitvallers hadden wel een significant verhoogde depressie score op de BDI (cohen d=0,326), maar niet vaker een major depressie volgens de SCI. Wel hebben ze vaker angststoornissen (OR=1,59). Uitvallers hebben vaker een afwijkend persoonlijkheidsprofiel op de MMPI (OR=1,59) en vaker een persoonlijkheidsstoornis op de SCI (OR=2,00). Dit geldt voor alle drie de persoonlijkheidklassen ( A=vreemde excentrieke cluster, B=dramatische cluster, en C=angstige cluster respectievelijk 1.61, 2.04, 1.39).
De variabelen die geassocieerd waren met uitval werden in een multivariabel logistisch regressiemodel verder geanalyseerd op hun unieke bijdrage.
Het uiteindelijke model bestaat uit de volgende variabelen: de duur van de beperkingen, de mate van beperkingen, niet werken bij aanvang, opioide afhankelijkheid, en een persoonlijkheidsstoornis uit het dramatische cluster. Dit model bleek 78,5% van de patiënten goed te klasseren (voorspellen van uitval).

Opmerkingen samenvatter
De belangrijkste psychologische variabele blijkt dus en persoonlijkheidsstoornis te zijn uit het dramatische cluster. Dat wil zeggen een borderline, antisociale, theatrale of een narcistische persoonlijkheidsstoornis. Hoewel de auteurs aangeven dat verhoogde depressie score op de BDI ook redelijk voorspellend is als men persoonlijkheidsstoornissen buiten beschouwing laat. Mensen met een persoonlijkheidsstoornis corrigeer je niet zomaar even. Wel kan de fysiotherapeut tijdens de behandeling rekening houden met de eigenaardigheden van de patiënt waardoor de kans op uitval vermindert.
Voor een overzicht van persoonlijkheid en persoonlijkheidsstoornissen en de wijze waarop de fysiotherapeut hier rekening mee kan houden zie:

• Burken, P. van (2005). De persoonlijkheid van de patiënt als factor in herstel. In:  Dijkstra, P., Nijs, J., Marius, H., Wilgen, P., van Burken, P. (Eds.).  Jaarboek Fysiotherapie Kinesitherapie 2005. (pp. 75-91). BSL: houten.
• Burken, P. van. (2004). Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut. Deel II Houten: Bohn Stafleu van Loghum.