Niet vechten met de patiënt: de essentie van motiverende gespreksvoering

De auteurs, waarvan één de ontwikkelaar is van motiverende gespreksvoering, leggen in dit hoofdstuk in het kort uit wat motiverende gespreksvoering is.

Ambivalentie in het veranderen van gezondheidsgedrag

Één van de redenen waarom veranderen niet lukt, is de gemixte gevoelens (ambivalentie) die de patiënt heeft ten opzichte van dit veranderen. Men vindt bijvoorbeeld eigenlijk alle opties (veranderen en niet-veranderen) nadelig en suboptimaal. Dat maakt onzeker en besluiteloos.
Fysiotherapeuten proberen de patiënt met ongezond gedrag vanuit hun goede hulpverlenersintentie te veranderen door de patiënt te vertellen waarom het schadelijk is en wat de patiënt dus moet doen. Dat de fysiotherapeut zich bezorgd of gefrustreerd voelt als de patiënt deze klip en klare adviezen niet opvolgt, is begrijpelijk. Waarom doet de patiënt het niet? De patiënt ziet doorgaans wel de voordelen van veranderen, maar ook de nadelen: gedrag moeten opgeven waarvan men voorheen erg genoot of het heeft negatieve sociale consequenties.

Er klaar voor zijn, belang en vertrouwen

Als fysiotherapeut kan men zich het volgende afvragen: Is de patiënt klaar voor gedragsverandering? Is het een top prioriteit of zijn er op dit moment belangrijker zaken in zijn/haar leven? Is het belangrijk genoeg voor de patiënt of is hij/zij eigenlijk wel tevreden met hoe het nu is? Is de patiënt in staat te veranderen, gelooft hij dat hij het kan? Uit onderzoek blijkt ook dat de readiness van patiënten bepaald wordt door hoe belangrijk ze de verandering vinden(hoe gewenst) en hoeveel vertrouwen men heeft dat het zal lukken. Als beide componenten laag zijn zal de patiënt er niet aan toe zijn, als beide half hoog zijn of slechts één hoog dan zal de patiënt ambivalent staan ten opzichte van veranderen. Feitelijk bepaalt belangrijkheid en vertrouwen dus de mate van gemotiveerdheid van de patiënt. MI biedt een aantal technieken om de redenen van de patiënten om te veranderen te verkennen.

Weerstand

Veel patiënten vertonen weerstand tegen gedragsverandering door bijvoorbeeld te ontkennen, te discussiëren, in de verdediging te schieten etc. Waarom? De patiënt kan zich onder druk gezet voelen of het gesprek als belastend ervaren. Soms kan de patiënt er wel over praten als het maar niet te dichtbij komt (concreet wordt) want dan haken ze alsnog af. Het heeft geen nut een patiënt met weerstand te confronteren met zijn weerstand, want dat maakt het ‘gevecht’ alleen maar erger, men kan beter ‘met de weerstand meegaan’.

Communicatie stijl en de rol van begeleiding

Er zijn drie communicatiestijlen te herkennen onder hulpverleners:

• Directief: een goed advies dat bijvoorbeeld goed getimed, vaardig gegeven is, persoonlijk relevant en gesteund wordt door een goede werkrelatie.
• Volgen: men probeert de ander niet zozeer te beïnvloeden maar geeft hem ruimte. Dit gebeurt vaak bij slechtnieuws gesprekken waarbij de hulpverlener vooral goed luistert naar de emoties van de patiënt.
• Begeleiden: deze vorm past bij MI en is het meest effectief in gedragsverandering situaties. Men werkt samen met de patiënt in het zoeken naar oplossingen.

Motiverende gespreksvoering

Motiverende gespreksvoering is te definiëren als een cliënt-georiënteerde directieve stijl van bevorderen van de intrinsieke motivatie tot veranderen. Dit wordt bereikt door het verkennen en verminderen van ambivalentie. In die zin is motiverende gespreksvoering ‘Rogeriaans’: d.w.z. veel en goed luisteren en terugspiegelen wat de patiënt communiceert om hem zo de ruimte te geven inzicht te krijgen en zelfstandig keuzen te maken. Motiverende gespreksvoeringricht zich op de ervaren discrepanties in belangrijke waarden of wensen in het leven van de patiënt en laat van daaruit de wens en het vertrouwen op veranderen groeien. Motiverende gespreksvoering is ook tamelijk directief omdat ze selectief luistert en bekrachtigt richting het oplossen van ambivalentie.

Motiverende gespreksvoering helpt bij ambivalentie

Patiënten kunnen op twee manieren over veranderen praten. (a) behoudtaal: ze benadrukken de nadelen van veranderen en de voordelen van niet-veranderen. (b) verandertaal: ze praten over de voordelen tot veranderen en de nadelen van niet-veranderen.
Bij MI zullen de hulpverleners vaardigheden inzetten om de patiënt meer ‘verandertaal’ te laten doen, waardoor de patiënt zelf zijn motivatie verhoogt. De belangrijkste technieken zijn: open-vragen, samenvatten, en reflecteren. Behoudtaal wordt niet aangemoedigd, maar als het zich aandient krijgt het wel de ruimte als zijnde een natuurlijk aspect tijdens het veranderen. Motiverende gespreksvoering is geen kille techniek. Het werkt niet als ze niet gedragen wordt vanuit oprechte empathie en begrip voor de patiënt. Het is een manier van ‘zijn’ bij de patiënt.
De grondleggers, Rollnick en Miller onderscheiden de ‘geest’ van motiverende gespreksvoering en vier achterliggende principes voor uitvoering.

De ‘geest’ van motiverende gespreksvoering

• Samenwerken in plaats van strijd.
• Evoceren van doelen, gedachten en gevoelens in plaats van hierover informeren.
• Autonomie van de patiënt volledig respecteren en hem niet forceren een keuze te maken. Ook niet willen veranderen wordt gerespecteerd.

Principes voor uitvoering

• Het tonen van empathie zodat je demonstreert dat je de patiënt echt begrijpt.
• Met de weerstand meegaan zorgt dat de patiënt zich begrepen voelt waardoor strijd voorkomen wordt.
• De eigen-effectiviteitsverwachting wordt verhoogd door bijvoorbeeld bij tegenslag te benadrukken wat ondanks die moeilijke omstandigheden toch lukte.
• Ook het versterken van de discrepanties tussen de waarden van de patiënt en het actuele gezondheidsgedrag is een belangrijk principe.

Motiverende gespreksvoering bij gezondheidsgedrag

Het is een vaardigheid en niet een set van technieken. Je kunt iemand niet dwingen te veranderen, dat roept reactantie op en men doet het juist niet. De patiënt is zelf de expert in welke verandering hij op welke wijze wil en kan maken in zijn leven. Een goede werkrelatie, vrij van oordelen, zorgt dat de patiënt zich ongedwongen en veilig voelt zijn waarden en gedrag te verkennen. De patiënt weet vaak ook wel dat zijn gedrag eigenlijk irrationeel en onverstandig is. Dit moet zonder schaamte verkend kunnen worden. Het is als dansen met de patiënt en niet worstelen. Als je voor je gevoel hard aan het trekken bent is het een teken dat de werkrelatie verslechtert, meegaan met de weerstand is dan een betere optie.

Motiverende gespreksvoering binnen het consult

• Het stellen van open-vragen zorgt dat de patiënt zijn gedachten en gevoelens de ruimte kan geven en kan verkennen.
• Goed luisteren naar zowel de letterlijke inhoud (wat je de patiënt hoort zeggen) als naar de bedoelde betekenis (wat je daaruit begrijpt) is belangrijk.
• De hulpverlener moet dit terugreflecteren naar de patiënt. De patiënt voelt zich daardoor gegrepen. Bovendien kan deze spiegelinformatie de patiënt meer inzicht geven in zijn gedachten en gevoelens, waardoor hij ze verder kan verkennen.
• Meegaan met de weerstand kan de hulpverlener vorm geven door empathisch luisteren en empatisch reflecteren. Het helpt ook oprecht te benadrukken dat je de patiënt echt vrij wilt laten om te veranderen.
• Uit bovenstaande volgt dat de patiënt bepaalt of hij over gedragsverandering wil praten. Vandaar dat de hulpverlener altijd eerst toestemming moet vragen om dit onderwerp te bespreken.
• Als het een brede leefstijl verandering betreft wordt de patiënt aangemoedigd de onderwerpen te prioriteren waar hij over wil praten, bijvoorbeeld eerst meer bewegen en pas later stoppen met roken.
• Voor bevorderen van eigeneffectiviteit verwachting is een kleine succesvolle verandering beter dan een mislukte grote verandering. Dus moedig haalbare keuzes aan.
• Verken de gevoelens van de patiënt ten opzichte van gedragsverandering. Vooral ten aanzien van belangrijkheid en zelfvertrouwen te veranderen. Een VAS schaal kan de patiënt daarbij helpen. ‘Hoe belangrijk is het veranderen voor je en hoe overtuigt ben je dat je het kunt?’ Daarna kan gevraagd worden naar de redenen van de (lage) score en wat daar mogelijk aan gedaan kan worden.
• De kosten en de baten verkennen ten opzichte van wel of niet veranderen is een ander domein wat verkend moet worden.
• Natuurlijk zijn er ook momenten dat de patiënt informatie mist. Ook bij informeren kan de patiënt actief betrokken worden: (a) vraag eerst wat de patiënt al weet van het onderwerp, (b) vraag of hij het goed vindt dat je hem daar iets over vertelt, en (c) vraag wat de patiënt begrepen heeft of wat dat voor hem betekent. Je voorkomt daarmee weerstand en dat je iets vertelt wat de patiënt allang weet.
• Bij het praten over gedragsverandering kan men de patiënt vragen wat hij zelf denkt dat er gedaan kan worden, wat haalbaar is. De hulpverlener kan na toestemming ook vrijblijvend suggesties inbrengen en daar samen over verder praten.
• Ook het terugkijken op een eerdere poging en verkennen wat toen wel en niet lukte en de redenen daarvan kan voor de patiënt behulpzaam zijn.

Werkzaamheid
Motiverende gespreksvoering is oorspronkelijk ontwikkeld binnen de context van alcohol misbruik, maar ondertussen ook vertaald naar diverse andere domeinen zoals afvallen, meer bewegen, en ook omgaan met chronische pijn. Recent zijn er diverse meta-analyses beschikbaar die de werkzaamheid van motiverende gespreksvoering bij alcohol en drugsverslavingen aantonen. Binnen andere velden is er op dit moment minder bewijs voorhanden omdat motiverende gespreksvoering pas recent op andere gebieden binnen de gezondheidszorg ingezet wordt. Toch zijn er nu al aanwijzingen dat motiverende gespreksvoering effectief ingezet kan worden om patiënten te helpen om een actievere leefstijl te ontwikkelen (Knight, e.a., 2006).